Ciências Farmacêuticas

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A importância da análise técnica para a tomada de decisão do fornecimento de medicamentos pela via judicial
(2010) Macedo, Eloisa Israel de
O aumento da demanda judicial por medicamentos tem causado sérios problemas às políticas públicas de saúde, pois esta concessão tem impacto significativo, seja no acesso racional aos medicamentos ou nas finanças públicas. As dificuldades de entendimento entre o judiciário e o setor da saúde, bem como as limitações do poder executivo na implementação da política nacional de medicamentos e de assistência farmacêutica, tem gerado conflitos e pressões, contribuindo para a utilização de caminhos alternativos do acesso a medicamentos. O objetivo deste trabalho foi discutir a importância da análise técnica para a tomada de decisão do fornecimento de medicamentos pela via judicial. Entre os procedimentos adotados destacam-se: a caracterização da demanda judicial de medicamentos no Estado de São Paulo; a verificação da presença dos medicamentos nos componentes da assistência farmacêutica no SUS; e a análise do grau de recomendação de medicamentos ainda não incorporados nos programas oficiais. As informações dos processos judiciais foram obtidas da base de dados do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo. A amostra foi composta por cinco processos de cada município sede dos Departamentos Regionais de Saúde do Estado de São Paulo, totalizando 81 processos que atenderam aos critérios de inclusão. Foram identificados 77 fármacos diferentes e o número de medicamentos por processo variou entre um e sete itens. Na distribuição dos processos judiciais, o Estado foi o principal réu, sendo acionado em 64,2% das solicitações; 22,2% foram impetrados contra municípios e 13,6% contra dois entes estatais (estado e município) simultaneamente. Entre as doenças referidas nos processos, destacaram-se problemas cardiovasculares, câncer e diabetes, seguidos por doença pulmonar obstrutiva crônica, osteoporose e glaucoma. A via judicial tem sido explorada para solicitar medicamentos cuja disponibilidade está prevista no SUS e medicamentos ainda não incorporados aos programas. Dos medicamentos solicitados, 14,3% deveriam estar disponíveis na atenção básica do Sistema Único de Saúde (SUS), 19,5% no componente de medicamentos de dispensação excepcional e 66,2% não pertenciam a nenhuma lista oficial do SUS. A falta de medicamentos nas Unidades de Saúde, as restrições e a desatualização dos protocolos clínicos, somados aos entraves burocráticos que dificultam o acesso aos medicamentos do componente de dispensação excepcional, legitimam a via judicial como alternativa para o acesso a medicamentos. Por outro lado, a influência da indústria farmacêutica sobre os prescritores, a dificuldade de contestar o diagnóstico e as prescrições médicas, a indicação de medicamentos sem evidência de benefício definido, bem como a inexistência de acompanhamento dos pacientes que fazem uso de medicamentos fornecidos por determinação judicial, dificultam a identificação dos pleitos justos e em consonância com o uso racional de medicamentos. O aperfeiçoamento da gestão da assistência farmacêutica, dos canais de comunicação com o judiciário e da análise técnica comprometida com a necessidade dos pacientes tornam-se ferramentas fundamentais para a tomada de decisão do fornecimento de medicamentos pela via judicial.
Ações e estratégias para o acompanhamento de pacientes com transtornos mentais desinstitucionalizados
(2020) Fulone, Izabela
Introdução: Embora possam contribuir para melhores desfechos com os cuidados necessários aos pacientes com transtornos mentais graves, o uso sistemático das melhores evidências científicas disponíveis na formulação e implementação de políticas de saúde mental é um dos maiores desafios atuais em sistemas de saúde. Objetivo: sintetizar e disseminar evidências para melhorar o cuidado de pacientes com transtornos mentais graves desinstitucionalizados e investigar o padrão de uso de antipsicóticos de segunda geração (SGA) dispensados pelo Sistema Único de Saúde (SUS) para tratamento da esquizofrenia e transtornos esquizoafetivos. Método: utilizou-se as ferramentas de SUPORTE a Ensaios e Revisões relevantes para as Políticas (SUPPORT) para o desenvolvimento da síntese de evidências e de sua disseminação por meio do Diálogo Deliberativo (DD). A investigação do uso de SGA foi conduzida por meio de registros das Autorização de Procedimentos de Alta Complexidade (APAC), armazenados no Sistema de Informação Ambulatorial do SUS (SIA/SUS), entre os anos 2008 a 2017. Resultados: a busca e a análise crítica na literatura identificaram seis estratégias para melhorar o cuidado de pacientes com transtornos mentais desinstitucionalizados. As deliberações obtidas no DD com importantes stakeholders validaram e contribuíram para a disseminação da síntese de evidências. Dentre os usuários de SGA registrados no banco de dados estudado, foram identificados 759.654 pacientes com esquizofrenia ou transtorno esquizoafetivo. Risperidona (33,1%), olanzapina (29,6%), quetiapina (27,7%), ziprasidona (5,1%) e clozapina (4,5%) foram os mais usados. Em idosos, a quetiapina (47,4%) foi a mais utilizada e em crianças, a risperidona (63,3%). A maioria dos pacientes trocaram pelo menos uma vez o SGA e os fatores associados à troca foram: sexo feminino, idade avançada e diagnóstico de transtorno esquizoafetivo (p < 0,001 para cada variável). Usuários de risperidona tiveram maior frequência de trocas (58/100 pacientes-ano), enquanto que a clozapina teve a menor frequência de troca (37/100 pacientes-ano). Entre as crianças e adolescentes estudadas (n=49.943), houve diferença de sexo, com predomínio do sexo masculino (p < 0,001). Conclusão A maioria das estratégias identificadas apresentaram correspondências em dispositivos da política de saúde mental brasileira, porém não estavam completamente implementados, dificultando o cuidado desta população. A investigação do uso de SGA gerou informações relevantes sobre o perfil dos usuários, a diferença de sexo, padrão de utilização e de troca de SGA no mundo real, que poderão contribuir para melhorar a prática de cuidados, a gestão, o planejamento e o uso de recursos.
Alimentação escolar: avaliação da composição nutricional, consumo alimentar e perfil socioeconômico
(2014) Silva, Sandra Regina Bicudo da
Objetivo: Avaliar a composição nutricional das refeições oferecidas nas escolas de tempo integral, bem como a relação entre os fatores socioeconômicos e de consumo alimentar entre os escolares no domicílio. Métodos: Como indicador de qualidade nutricional foi escolhido como referência o Programa Nacional de Alimentação Escolar (PNAE). O grupo de estudo selecionado para esta investigação foi formado por crianças entre 6 e 10 anos. Integraram a pesquisa 7 escolas (21,9%) municipais na cidade de Sorocaba, São Paulo que praticavam o Programa de Educação em Tempo Integral (PROETI). O padrão de consumo dietético abrangeu a composição e análise nutricional dos cardápios ofertados nas escolas. Os fatores associados ao consumo alimentar dos alunos fora do ambiente escolar, assim como o perfil socioeconômico foram identificados por meio de estudo Transversal realizado através de questionário respondido pelos pais ou responsáveis. Participaram da pesquisa 282 escolares. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Sorocaba através do parecer nº 244.486. Resultados: A quantidade de fibras, vitamina A e cálcio ofertada nos cardápios das escolas eram, respectivamente, 61%, 53% e 46% inferiores à recomendada pelo PNAE. Os nutrientes energéticos como carboidratos, proteínas, lipídeos e açúcar de adição eram, respectivamente, 21%, 47%, 59% e 19% oferecidos em quantidades maiores que as recomendadas pelo PNAE. Entre os nutrientes ofertados nos cardápios em quantidade abaixo ou acima do recomendado a vitamina A, a fibra, o açúcar e o sódio eram os mais preocupantes em função da gravidade das comorbidades associadas a estes elementos nutricionais. Os alimentos ingeridos fora da escola privilegiam o consumo de sal, gordura e açúcar. Portanto, hábitos alimentares inadequados somados ao sedentarismo fora do ambiente escolar pode levar ao sobrepeso/obesidade expondo a criança ao desenvolvimento de doenças crônicas não transmissíveis. Conclusão: Os resultados evidenciam a necessidade de adequações nos cardápios, principalmente na quantidade dos alimentos ofertados, com vistas ao cumprimento das metas do governo para as escolas em tempo integral. A identificação de padrões de consumo alimentar na infância poderá fornecer subsídio para o redirecionamento das políticas públicas de prevenção e controle dos distúrbios nutricionais e de doenças associadas à alimentação e nutrição. Neste sentido a escola se configura como um ambiente privilegiado para a promoção de práticas alimentares e nutricionais saudáveis junto aos escolares e seus familiares.
Alterações no peso e na gordura corporal de ratos submetidos a tratamento com tetraciclina e lactobacillus gasseri
(2015) Marciano, Jorge José
A obesidade tem se tornado um dos maiores desafios na área de saúde pública em todo o mundo, em especial nos países Ocidentais. Apesar da etiologia multifatorial, estudos recentes têm mostrado um importante papel da microbiota intestinal no desenvolvimento da doença. O uso de antibióticos nos últimos 70 anos pode ter tido um importante papel na alteração da microbiota intestinal humana, aumentando o ganho de peso e acúmulo de gordura corporal. OBJETIVOS: Avaliar a interferência da Tetraciclina e de Lactobacillus gasseri no peso e composição corporal de ratos. Para avaliar essa possibilidade, dividimos 45 animais (Rattus norvegicus) em três grupos e administrou-se os seguintes tratamentos por duas semanas: (1) (n=15 tetraciclina 75mg/kg/dia; (2) (n=15) tetraciclina 75mg/kg/dia + 1.109 u.f.c. de Lactobacillus gasseri; e (3) (n=15) 0.1 mL de NaCL (0.9%). Os animais foram pesados durante 8 semanas e ao final dessas semanas, os animais foram submetidos à antropometria e bioimpedância. Os resultados mostraram que o grupo que recebeu tetraciclina isoladamente apresentou o maior Índice de Massa Corporal (p=0.030), o maior Índice de Lee (p = 0.008), e ainda um menor percentual de água corporal, indicando um grande acúmulo de gordura no corpo, em relação ao Grupo Controle(CONTR). O grupo que recebeu o probiótico - L. gasseri, associado com a tetraciclina apresentou resultados similares aos do grupo controle, indicando um possível efeito protetor do probiótico no acúmulo de gordura apresentado pelo grupo que recebeu a tetraciclina isoladamente. Em conclusão a tetraciclina aumentou a concentração de gordura corporal e o uso do probiótico associado ao antibiótico, foi capaz de proteger os animais do efeito pró-obesidade. Faz-se necessário elucidar o mecanismo envolvido no binômio microbiota/peso.
Analgésicos, antipiréticos e anti-inflamatórios não esteroides em prescrições pediátricas
(2010) Ferreira, Tânia Regina
A prescrição pediátrica deve ser bastante minuciosa, levando em conta aspectos específicos desta população, tipos de formas farmacêuticas e formulações comercialmente disponíveis, dose e indicação clínica com evidências de segurança e eficácia. Com muita frequência, a prescrição nas faixas pediátricas é baseada em extrapolações de doses e/ou modificações de formulações para adultos, ignorando-se completamente as diferenças entre crianças e adultos. Estima-se que 30% dos medicamentos contidos em prescrições pediátricas pertençam ao grupo dos analgésicos, antipiréticos (AA) e/ou dos anti-inflamatórios não esteroides (AINE). A maioria dos AINE tem indicação restrita na faixa pediátrica. Considerando os aspectos relacionados ao uso racional de medicamentos em pediatria e a escassez de trabalhos brasileiros que avaliem e comparem o uso de medicamentos em pacientes assistidos pelo setor SUS e N-SUS, esta pesquisa se propõe avaliar a indicação e a utilização de AA e AINE em crianças, a partir de análise de prescrições pediátricas e de informações fornecidas pelos cuidadores no ano de 2009, em Sorocaba, SP. Amostra composta por 150 receitas (101 – SUS e 49- N-SUS) seguidas de entrevista foram obtidas em nove locais privados (drogarias) e em nove locais públicos (seis Unidades Básicas de Saúde, dois ambulatórios de unidades préhospitais e uma clinica de especialidades médicas). Observou-se no SUS maior prevalência da dipirona (61,8%) e no N-SUS do ibuprofeno (33%), p≤ 0,05. Todos os usos considerados contraindicados foram provenientes do N-SUS (10,2%). Cerca de 70% das indicações referidas não encontram respaldo na literatura. Esta análise mostrou que não existem prescrições pediátricas de AA e AINE nesta amostra, que atendam o critério de uso racional quando proveniente do setor N-SUS e em menos de 5% do SUS. Cabe ressaltar que os clínicos que prescrevem pelo N-SUS, selecionam de maneira apropriada o medicamento em 76,0% das vezes, dado este mais elevado que o SUS (60,0%). Porém, ambos se equivocam na escolha da dose, frequência, além de não especificar o tempo de duração do tratamento. Observando os elementos relacionados à prescrição verifica-se que em 50% da totalidade das receitas, não havia a presença da via de administração; em mais de 80% não foi encontrada a quantidade total do medicamento necessária para o tratamento completo e pelo menos em 70% não constava a concentração. Conclui-se que as prescrições pediátricas de ambos os setores são incompletas e precisam urgentemente ser melhoradas. Os tratamentos estão focados somente em condutas medicamentosas descritas de maneira incompleta, duvidosa, com usos off label relacionados à indicação, faixa etária, frequência, dose e duração do tratamento, não constando nenhuma orientação não medicamentosa por escrito.
Análise das demandas judiciais para o tratamento da artrite reumatoide no Estado de São Paulo
(2011) Camargo, Iara Alves de
Os biomedicamentos e anticorpos monoclonais vêm representando, nos últimos anos, relevante incremento de custo dos procedimentos de atenção à saúde do Estado de São Paulo. A finalidade deste trabalho foi descrever e analisar a utilização dos biomedicamentos e anticorpos monoclonais para o tratamento de artrite reumatoide, obtidos por via judicial, no estado de São Paulo, de 2003 a 2010, quanto às recomendações dos protocolos clínicos, ao seguimento farmacoterapêutico do paciente, à opinião do paciente sobre a evolução da sua doença e satisfação com os medicamentos, identificar as razões e caminhos utilizados para o ingresso da ação judicial, e suspeita de reações adversas aos medicamentos. Trata-se de estudo observacional descritivo, transversal, com análise de processos judiciais movidos contra o governo do Estado de São Paulo nas Varas da Fazenda Pública da Capital nos quais houve decisões favoráveis para recebimento desses medicamentos, e entrevistas a pacientes que receberam os biomedicamentos e anticorpos monoclonais para tratamento de artrite reumatoide. O instrumento de coleta de dados continha questões relativas ao paciente, à assistência médica, aos medicamentos objeto do estudo, ao seguimento farmacoterapêutico, aos caminhos utilizados para ingresso da ação judicial e às suspeitas de reações adversas aos medicamentos (RAM) obtidos. Em 60,4% (n=543/899) do universo de autores não existiam dados de faixa etária. O sexo feminino foi maioria (81,5%), sendo 85,1% dos processos constituídos por mandados de segurança. Os medicamentos foram prescritos por 185 médicos, e a representação jurídica, em sua maioria, coube a três de um total de 61 advogados. Os dados revelaram que em 100% a representação jurídica era particular. Constatou-se que 40,4% utilizaram um, ou nenhum, medicamento do protocolo clinico anteriormente à indicação do medicamento biológico. Em 89,2% dos casos as receitas médicas provinham de serviços de saúde não vinculados ao SUS, estando em desacordo com a legislação em 94,4% dos casos. Foram efetuadas entrevistas em 39,3% (n = 226/575) dos autores em cujos processos constaram os respectivos telefones, onde 85,4% ingressaram com ação judicial sem solicitar o medicamento a qualquer instituição anteriormente. Os médicos orientaram a via judicial para obtenção de medicamento em 73,5% dos casos, e 50,4% dos entrevistados nunca se reuniu com o advogado. A opinião do paciente sobre o medicamento mostrou que 72,1% os consideraram eficazes, e 54,4% consideraram que a doença curou, ou melhorou. O laboratório farmacêutico manteve comunicação frequente com 64% dos pacientes. O medicamento foi suspenso em 45,1% dos pacientes, 8% devido ao aparecimento de reações e 25,7% por ordem médica. Em 31,4% (n=71/226) houve reação no local da aplicação. Houve suspeita de RAM, em 31,4% (n=72/226), 19 destes com internações hospitalares provocadas por RAM e um evoluiu para morte. Após aplicação do algoritmo de Naranjo, a causalidade da RAM pelo medicamento pode ser atribuída como provável em 29,2% dos casos e, como possível, em 70,8%. Acredita-se que ações judiciais podem estar servindo a interesses farmacêuticos ou científicos, uma vez que existe contato direto do laboratório farmacêutico com o paciente, com intermediação de médicos.
Antibióticos e reação medicamentosa com eosinofilia e sintoma sistêmico: análise dos registros brasileiros de farmacovigilância
(2024) Camargo, Marcelo Bueno de
Antibióticos podem desencadear um evento adverso raro conhecida como reação medicamentosa com eosinofilia e sintoma sistêmico (do inglês Drug Reations with Eosinophilia and Systemic Symptoms - DRESS). Trata-se de um quadro grave caracterizado pela presença de eosinofilia e erupção cutânea aguda que pode evoluir a óbito ou deixar sequelas importantes na ausência de um diagnóstico precoce. A partir de 2020, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) disponibilizou um sistema de notificação de eventos adversos aos medicamentos, conhecido como VigiMed. Este estudo investigou a associação entre as notificações de DRESS e o uso de antibióticos por meio do acesso ao banco de dados de farmacovigilância da Anvisa. Trata-se de uma análise das notificações de eventos adversos registradas no VigiMed entre 1 de dezembro de 2018 e 31 de dezembro de 2022. Foi usado o Dicionário Médico para Atividades Regulatórias (do inglês Medical Dictionary for Regutatory Activites - MedDRA) para identificar casos de DRESS; o sistema de classificação Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) para distinguir as notificações com antibióticos; e os nomes da Denominação Comum Internacional (DCI) para diferenciar alguns antibióticos selecionados. As variáveis foram incluídas no modelo de regressão logística multivariada e o Reporting Odds Ratio (ROR) com os respectivos intervalos de confiança de 95% (IC 95%) foi a medida de associação utilizada. Foram consideradas 160.101 notificações de eventos adversos aos medicamentos, com 136 casos suspeitos de DRESS. Quando comparada com outras classes de medicamentos, a frequência da suspeita de DRESS foi estatisticamente significativa em relação ao uso de qualquer antibiótico (ROR: 4,8; IC 95%: 3,3-7,0), meropenem (ROR: 13,0; IC 95%: 8,0-21,0), vancomicina (ROR: 11,5; IC 95%: 7,4-17,6), ampicilina (ROR: 6,8; IC 95%: 2,1-21,8), amoxicilina (ROR: 4,7; IC 95%: 1,5-15,0), cefepima (ROR: 4,3; IC 95%: 1,3-13,6), piperacilina+tazobactam (ROR: 2,5; IC 95%: 1,1-5,8) e ceftriaxona (ROR: 2,4; IC 95%: 1,1-5,1). Não foi encontrada significância estatística entre DRESS e o uso de oxacilina (ROR: 2,7; IC 95%: 0,7-11,1). Observou-se associação entre notificação de DRESS e o uso de antibióticos, com destaque especial para aqueles de uso rotineiro no contexto hospitalar. Embora haja um risco potencial de subnotificações ou de causalidade não atribuída, as informações geradas são úteis para análises de reações adversas raras. Dada a gravidade dos achados, novos estudos realizados por parte das agências reguladoras, permitirão coleta de informações mais precisas sobre esta reação adversa.
Atividade de amoxicilina, dexametasona e nimesulida como agentes profiláticos em cirurgias de implantes orais
(2014) Gimenez, Patricia Spada
O objetivo deste estudo foi avaliar efetividade do uso de antibiótico profilático, além de avaliar a atividade analgésica de anti-inflamatórios esteroidais (dexametasona) e não esteroidais (nimesulida) em cirurgias de implantes orais. Foram selecionados 135 pacientes, que se apresentaram para atendimento em uma clínica odontológica, com a necessidade de serem submetidos à colocação de implantes orais. Após os critérios de inclusão/exclusão permaneceram no estudo 108 pacientes que foram divididos em 4 grupos, onde 4 protocolos de medicação pré e pós-operatória foram implementados. Grupo 1 foi prescrito 2g de amoxicilina e 8mg de dexametasona 1h antes do procedimento cirúrgico e 500mg amoxicilina a cada 8h durante 3 dias. Grupo 2 foi prescrito 8mg de dexamtasona 1h antes da cirurgia. Grupo 3 recebeu 2g de amoxicilina e 100mg de nimesulida 1h antes da cirurgia e ainda, amoxicilina (500mg) a cada 8h durante 3 dias, nimesulida de 12 em 12h durante 3 dias. Grupo 4 foi prescrito 100 mg de nimesulida 1h antes da cirurgia e no pós-operatório 100mg de nimesulida a cada 12h durante 3 dias. Os resultados foram avaliados por análise de variância. Não foram observadas diferenças significativas entre os grupos testados. Comparando os resultados dos grupos que usaram antibióticos e os que não usaram, não houve diferença estatistica entre os resultados (presença ou não de infecção). Para a atividade analgésica, também não houve diferença estatística entre os resultados dos grupos que usaram dexametasona e dos grupos que usaram nimesulida. A nimesulida e a dexametosona mostraram atividades analgésicas semelhantes e o uso de amoxicilina como agente profilático mostrou-se desnecessário.
Atividade farmacológica de frações de diferentes polaridades de Casearia gossypiosperma Briquet contra o bloqueio neuromuscular induzido pelos venenos ofídicos (cascavel e jararacuçu)
(2012) Silva, Juliana de Oliveira Soares
Estudos prévios mostraram que o extrato seco de folhas de Casearia gossypiosperma Briquet (C. gossypiosperma), popularmente conhecida como paude-espeto, impediu o bloqueio neuromuscular induzido pelo veneno de Bothrops jararacussu (B. jararacussu), agregando valor medicinal à espécie. Os objetivos desta pesquisa foram testar o extrato liofilizado de C. gossypiosperma contra o veneno bruto de Crotalus durissus terrificus (C. d. terrificus) e fracionar o extrato seco a fim de isolar/identificar compostos das frações ativas contra os venenos ofídicos de cascavel e jararacuçu (estudo biomonitorado). Para tanto, foi obtido um extrato seco das folhas desta espécie que, em seguida, foi fracionado por partição líquido-líquido utilizando-se solventes de diferentes polaridades (hexano, FHEX; diclorometano, FDM; acetato de etila, FAET; e metanol, FMET). Métodos cromatográficos (em coluna, CC; em camada delgada comparativa, CCDC; e em camada delgada preparativa; CCDP) foram empregados até a obtenção de compostos puros, que foram submetidos à técnica de ressonância magnética nuclear de hidrogênio (RMN 1H) e carbono (RMN 13C). O extrato liofilizado (50 µg/mL) não impediu o efeito neurobloqueador do veneno de C. d. terrificus (10 µg/mL, n=10), diferentemente da fração hexânica liofilizada, que protegeu parcialmente contra a paralisia induzida pelo veneno de C. d. terrificus (10 µg/mL; 48,3 ± 10,8%, n=10), no tempo de 120 minutos (p<0,05). Já as demais frações liofilizadas FDM, FAET e FMET (25 µg/mL, cada), não demonstraram efeito protetor estatisticamente significativo contra o veneno (p>0,05). Nos ensaios farmacológicos para a neutralização do veneno de B. jararacussu (40 µg/mL), ficou evidenciada a proteção da fração hexânica liofilizada (10 µg/mL) no tempo de 120 minutos, em 94,8 ± 2,6% (n=5), assim como as demais frações liofilizadas FDM, FAET e FMET, que demonstraram proteções significativas (p<0,05), em 60,9 ± 8,7% (n=6), 44,7 ± 9,1% (n=7) e 38,6 ± 5,0% (n=5), respectivamente, aos 120 minutos. Em virtude de a fração hexânica ter sido a que demonstrou melhor atividade contra os venenos estudados, esta foi subfracionada por cromatografias em coluna e em camada delgada preparativa. Dentre as subfrações obtidas neste processo, duas foram submetidas à espectrometria de RMN 1H, sendo uma delas caracterizada como uma mistura de terpenos e a outra, mais purificada, submetida para a obtenção de espectros de ressonância magnética nuclear (RMN) bidimensionais, mas cuja massa não foi suficiente para a elucidação da estrutura química. Avaliando os resultados em conjunto é possível concluir que a fração hexânica foi a principal responsável em proteger contra o bloqueio neuromuscular induzido por ambos os venenos ofídicos estudados.
Avaliação clínica das técnicas com peeling de ácido salicílico e de fototerapia para tratamento de acne vulgar graus I e II em adolescentes
(2015) Alba, Monique Narciso
A acne vulgar é uma doença inflamatória crônica da unidade pilossebácea e acomete cerca de 80 % dos adolescentes e jovens. Alterações na formação e na diferenciação das células do folículo pilossebáceo resultam na hiperqueratinização do folículo e sua obstrução. A bactéria mais conhecida da acne vulgar é a Propionibacterium acnes (P. acnes). Durante vários anos o tratamento da acne tem se baseado no uso de medicamentos orais ou tópicos, entre eles os retinoides, o peróxido de benzoíla, o ácido salicílico e os antibióticos. Entretanto, estes tratamentos podem desencadear efeitos adversos. Assim, tratamentos alternativos vêm sendo desenvolvidos, como a exposição à luz visível, principalmente luzes azul e vermelha. Dessa forma, o objetivo deste estudo foi avaliar a evolução clínica do tratamento para acne vulgar com fototerapia e compará-la ao tratamento com peeling com ácido salicílico. Os adolescentes foram aleatoriamente divididos em dois grupos. O grupo I (n = 11) foi tratado com peeling com ácido salicílico a 10 %; o grupo II (n = 11) foi tratado com fototerapia. Fotografias foram tiradas antes e ao término de cada tratamento. A evolução dos tratamentos foi verificada por análise comparativa das fotografias através do número de comedões, pústulas e pápulas. Os resultados mostraram que ambas as técnicas terapêuticas se mostraram eficazes no tratamento da acne, uma vez que os números de comedões, pústulas e pápulas diminuíram significativamente (p <0,05) ao término das sessões. Entretanto, quando as técnicas foram comparadas, a fototerapia mostrou significativa melhora (p <0,05) na diferença do número de pústulas. Assim, conclui-se que o uso combinado da luz azul e vermelha, por suas propriedades anti-inflamatórias, é uma opção segura. Mais ainda, comparando o tratamento de peeling com ácido salícilico com a fototerapia, mostrou-se mais eficiente em relação à diminuição do número de pústulas.
Avaliação crítica das diretrizes de prática clínica para o tratamento da incontinência urinária em mulheres: revisão sistemática
(2020) Sorrilha, Flávia Blaseck
A incontinência urinária é queixa comum em mulheres em todo o mundo, causa de sofrimento e custos significativos para indivíduos e para a sociedade. As diretrizes são importantes veículos de influência para a prática clínica. Sociedades locais, nacionais e internacionais adotam o processo de identificação de áreas clínicas relevantes, elaboração de questões clínicas específicas, revisão das evidências aplicáveis e formulação de recomendações, que os prescritores e pacientes devem seguir. Esta revisão sistemática avaliou o rigor do desenvolvimento e a transparência das diretrizes de prática clínica a respeito dos tratamentos para incontinência urinária em mulheres. As seguintes bases de dados foram consultadas: Biblioteca Cochrane (Cochrane Controlled Register of Trials - CENTRAL), MEDLINE (via Ovid); EMBASE (banco de dados Excerpta Medica, via Ovid); Web of Science e Scopus. Bancos de dados específicos de CPGs também foram pesquisados. Revisores, em triplicata e independentemente, avaliaram a qualidade das diretrizes por meio do instrumento Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE II). A classificação priorizou o domínio 3 (rigor do desenvolvimento), considerando-se: alta (escore>60%), moderada (escore 30-60%) ou baixa qualidade (escore<30%). Os resultados foram verificados quanto às discrepâncias e decididos por consenso. Dos 9 documentos avaliados, 3 não foram recomendados para uso. As classificações foram: alta qualidade metodológica (n=5); qualidade moderada (n=2); baixa qualidade (n=2). Os domínios com as pontuações mais altas foram: escopo e finalidade (média=91,4%) e clareza de apresentação (média=89,5%). Os domínios independência editorial (média=52,2%) e aplicabilidade (média=36,8%) foram os de menor pontuação. As intervenções não farmacológicas foram as mais reportadas pelos documentos: intervenções de estilo de vida (n=8), treinamento ou reeducação vesical (n=8) e treinamento dos músculos do assoalho pélvico (n=8). A maioria dos documentos são confiáveis pois apresentaram alto rigor de desenvolvimento, entretanto, a independência editorial e a aplicabilidade representam domínios que precisam ser descritos ou melhor reportados. Estes achados podem orientar profissionais de saúde e formuladores de políticas de saúde na escolha das diretrizes para tratamento da incontinência urinária em mulheres.
Avaliação crítica e comparação de recomendações de diretrizes de prática clínica para o tratamento da esquizofrenia em crianças e adolescentes: uma pesquisa metodológica
(2022) Alves, Maíra Ramos
Introdução: O número de diretrizes de prática clínica (CPG) tem aumentado substancialmente, principalmente na área da saúde mental pediátrica. No entanto, pouco se sabe sobre a qualidade das diretrizes de prática clínica e das recomendações para o tratamento de transtornos como a esquizofrenia em crianças e adolescentes. Objetivo: Avaliar a qualidade do reporte das diretrizes e das recomendações para o tratamento e manejo da esquizofrenia em crianças e adolescentes. Métodos: As diretrizes de prática clínica foram identificadas por meio de um protocolo prospectivo de busca sistemática no EMBASE (Excerpta Medical Database, via Ovid); MEDLINE (via Ovid); PsycINFO (via Ovid); PubMed, Epistemonikos; Biblioteca Virtual em Saúde; Global Index Medicus e bancos de dados específicos para diretrizes clínicas. Foram considerados para inclusão documentos de 2004 a dezembro de 2020. A qualidade das diretrizes foi avaliada de forma independente por três ou quatro revisores usando os instrumentos AGREE II. As diretrizes foram consideradas de alta qualidade se pontuaram ≥60% nos domínios 3 e 6 do instrumento AGREE II. Os diferentes sistemas de classificação de evidências foram descritos, a qualidade das recomendações foi avaliada em pares utilizando o instrumento AGREE-REX e as recomendações foram descritas e comparadas. Resultados: A busca nas bases de dados recuperou 3.182 resultados. Destes, 2.030 foram selecionados e 29 seguiram para a etapa de leitura de texto completo. Após esta fase, 4 diretrizes foram selecionadas para extração. Apenas uma das diretrizes foi considerada de alta qualidade na avaliação usando o AGREE II. As recomendações farmacológicas foram as únicas descritas para todas as fases do tratamento. As pontuações do AGREE-REX foram menores para as recomendações psicossociais. Conclusão: Ainda são poucos os estudos clínicos e as diretrizes sobre esquizofrenia em crianças e adolescentes. A qualidade dos documentos era geralmente baixa e a qualidade do reporte das recomendações tem muito a melhorar. Também falta transparência acerca da qualidade das evidências e força das recomendações.
Avaliação da microbiota intestinal e alterações de peso de animais expostos à Tetraciclina e ao Lactobacillus gasseri
(2016) Olímpio, Fernando Siqueira
A obesidade é atualmente um dos maiores problemas de saúde pública existente, estudos atuais sugerem que alterações na microbiota intestinal podem causar desordens na microbiota (disbiose) que consequentemente levam à obesidade. A microbiota intestinal é influenciada e alterada diretamente por meio do uso de prebióticos, probióticos e antibióticos, pois alteram a quantidade e as espécies bacterianas. Atualmente, sabe-se que a microbiota intestinal estável e normal, é formada majoritariamente pelos filos Firmicutes e Bacterioidetes. Alterações causadas principalmente por antibióticos podem interferir diretamente na proporção destes filos, alterando o balanço energético do hospedeiro. O presente estudo avaliou possíveis interferências na microbiota intestinal causadas pela administração de tetraciclina e pela ação do Lactobacillus gasseri, em 72 ratos de duas gerações. Cada geração foi dividida em três grupos experimentais, sendo: tetraciclina (n=12), tetraciclina e L.gasseri (n=12) e controle (n=12), a segunda geração foi formada pela prole resultante da primeira geração. Os tratamentos foram realizados, em 4 doses, durante 10 dias. Foram conduzidas análises antropométricas, e análise molecular com qPCR, em amostras de fezes, para investigação e quantificação relativa dos filos Firmicutes e Bacterioidetes, antes e depois do tratamento. Os resultados mostraram aumento de peso e de BMI (body mass Index) nos animais tratados exclusivamente com a tetraciclina. O uso do probiótico associado ao antibiótico protegeu os animais do efeito pró-obesidade dos antibióticos. A análise molecular apontou, nos animais tratados com a tetraciclina, uma desproporção entre Firmicutes e Bacterioidetes, sendo a provável causa do aumento de peso e de BMI. O uso de probiótico associado ao tratamento com antibióticos pode proteger, especialmente crianças, do efeito pró-obesidade que ocorre com o uso de antibióticos.
Avaliação da percepção da cultura de segurança do paciente em serviços hospitalares
(2017) Okuyama, Julia Hiromi Hori
INTRODUÇÃO: No Brasil, o Programa Nacional de Segurança do Paciente, normatizado pelo Ministério da Saúde em 2013, propõe medidas de promoção do cuidado ao usuário durante a assistência. Ambientes hospitalares são ambientes de alto risco e relacionam-se a altas taxas de mortalidade. Alguns danos irreversíveis e evitáveis são induzidos por falhas humanas ou de processos. Avaliar a percepção sobre o clima de segurança do paciente se faz necessário para conhecer segmentos frágeis para a implantação de estratégias de melhorias. OBJETIVO: Avaliar a percepção de cultura de segurança do paciente em ambientes hospitalares por meio do instrumento Hospital Survey On Patient Safety Culture (HSOPSC) e identificar as aplicações do HSOPSC no mundo. MÉTODO: O presente estudo foi composto por 2 etapas: um inquérito hospitalar e uma revisão sistemática da literatura. Na primeira, aplicou-se um questionário traduzido e validado para o Brasil, a qual foi aplicada em profissionais de saúde de um hospital universitário de São Paulo. O inquérito ocorreu entre outubro a dezembro de 2015 mediante sorteio dos setores da instituição. Na segunda pesquisa realizouse uma revisão sistemática a partir das aplicações hospitalares do HSOPSC a nível mundial. Os resultados foram agrupados por domínios do instrumento. Todas as análises foram executadas no STATA 14.2. RESULTADOS: O inquérito hospitalar entrevistou 324 trabalhadores em 68 setores do hospital. Observou-se que nove das doze dimensões do HSOPSC apresentaram resultados abaixo de 50%. O domínio “resposta não punitiva para erros” teve o pior desempenho. A revisão sistemática incluiu 59 estudos, totalizando 755.415 profissionais. Detectou-se que cinco dimensões do HSOPSC ficaram abaixo de 50% e que o domínio “resposta não punitiva para erros” teve o pior desempenho. Nas duas pesquisas, identificou-se maior participação de profissionais de enfermagem e o domínio “trabalho em equipe dentro das unidades” ficou em 75% na revisão. Encontrou-se outras fragilidades em comum: “abertura da comunicação”; “frequência de notificação de eventos”; “adequação de pessoal”; e “passagem de plantão e transferências internas”. A partir da metarregressão, o país de aplicação do inquérito e o profissional médico influênciou o clima de segurança. CONCLUSÃO: O HSOPSC é um instrumento útil para aferir o clima de segurança do paciente em ambiente hospitalar. Os resultados apontam: (i)dificuldades na comunicação entre os profissionais; (ii) problemas na transferência e troca de plantão; e (iii) influência negativa quanto à notificação de erros. Ainda existe um clima de insegurança por parte dos profissionais em relatar erros, por acharem que serão punidos ou que prejudicará a carreira. Criação de ambientes construídos em confiança mútua e aberta ao diálogo, motivada a aprender através dos erros, melhoram o clima de segurança do paciente.
Avaliação da segurança do ranibizumabe utilizando ensaios biológicos in vivo e in vitro
(2011) Guimarães, Humberto Cenci
A degeneração macular relacionada à idade é uma das maiores causas de redução da capacidade laborativa, devido à perda da visão central e evolução para cegueira legal, impossibilitando atividades básicas como ler, escrever, cozinhar, dirigir e reconhecer a face das pessoas. O ranibizumabe foi aprovado pelo “United States Food and Drug Administration” FDA para o tratamento de degeneração macular relacionada à idade por injeção intravítrea. Este trabalho tem como objetivo geral avaliar os possíveis efeitos de sofrimento celular causado pelo ranibizumabe com o intuito de provar a sua segurança para uso em seres humanos. No ensaio biológico in vivo, em coelhos albinos, foram utilizados o exame de fundoscopia indireta durante 21 dias após a administração intravítrea do ranibizumabe (10 mg/mL), nos volumes de 0,03mL e 0,05mL ou de 0,05mL solução salina (grupo controle), e a avaliação histológica da retina dos olhos dos coelhos albinos com a coloração hematoxilina/eosina. O ensaio biológico in vitro do ranibizumabe foi realizado em cultura de células de fibroblastos murinos, nas concentrações de 0,0025mg/mL, 0,01mg/mL, 0,25mg/mL, 0,35mg/mL e 0,5mg/mL. A análise histológica do tecido retiniano indicou que a administração intravítrea do ranibizumabe não causou sofrimento ou morte celular no ensaio in vivo; e no ensaio in vitro só foi possível a determinação da IC10. Os ensaios biológicos in vivo e in vitro comprovam a segurança ranibizumabe para o tratamento de degeneração macular relacionada à idade. O desenvolvimento de formas de liberação controlada deste fármaco poderá gerar economia em relação ao custo do tratamento e reduzir o risco da realização repetida da injeção intravítrea.
Avaliação da tintura da inflorescência da bananeira (Musa spp) na desnaturação das proteínas formadoras do glúten
(2019) Culik, Maria Aparecida
O trigo faz parte da alimentação humana; no entanto, suas proteínas não são totalmente digeridas por algumas pessoas, causando grandes desconfortos e a única forma de prevenir esses efeitos é sua total exclusão da alimentação. Uma tintura-mãe produzida com a inflorescência da bananeira (Musa spp) vem dando resultados em pessoas diagnosticadas e em outras que apresentam sintomas de sensibilidade ao glúten. Desta forma, o objetivo desse trabalho foi avaliar o potencial desta tintura-mãe, na desnaturação das proteínas formadoras do glúten. A tintura-mãe foi produzida, seguindo protocolo da Farmacopeia Homeopática Brasileira. Foram realizados experimentos com a farinha de trigo em contato com solução de cloreto de sódio à 5%, tintura-mãe e etanol obtido de cereais. Essas amostras, juntamente com amostras de pão + tintura-mãe, foram avaliadas quanto aos seus grupamentos químicos por Espectroscopia de Infravermelho com Transformada de Fourier (FTIR). Para quantificação de gliadina e de glúten total, o kit comercial ELISA-R5 (Ridascreen Gliadin) foi utilizado. Por fim, a atividade antioxidante da tintura-mãe recém preparada e após 30 dias de armazenamento também foi avaliada através do método DPPH. A tintura-mãe produzida com a inflorescência da bananeira mostrou-se eficiente clivando o glúten quando colocada em contato com a farinha de trigo e com alimentos (pão) contendo glúten. Os espectros de FTIR mostraram a ação da tintura-mãe, clivando as moléculas do glúten, enquanto as análises com o ELISA confirmaram os resultados. A tintura-mãe mostrou capacidade antioxidante de 59% no pós-preparo, mas decaiu para 34% aos 30 dias. Embora existam alguns medicamentos em fase de estudo pré-clínicos, a literatura cientifica não relaciona o uso da bananeira na desnaturação do glúten. Neste contexto, a pesquisa translacional concentra seus esforços em testar a segurança e a eficácia de produtos usados tradicionalmente, por meio da pesquisa laboratorial básica, com a finalidade de melhorar a saúde das populações do mundo. Desta forma, este estudo piloto vem com a oportunidade de novos direcionamentos nas pesquisas científicas, com um produto de origem natural, de baixo custo, além de contribuir com o reaproveitamento de material descartado nos bananais.
Avaliação da utilização de antibióticos de uso restrito em um grande hospital público brasileiro
(2018) Andrade Júnior, Isaltino Pereira de
Os indicadores de resistência bacteriana têm aumentado na mesma proporção que a utilização de antibióticos. Esse fenômeno já é bem conhecido e a utilização racional de antibióticos pode minimizar esse problema. Inúmeros fatores podem contribuir para a prescrição incorreta e excessiva de antibióticos, evidenciando-se a dúvida no diagnóstico, a pressão exercida por parte dos doentes ou seus familiares e o excesso de consultas por dia, que pode dificultar a precisão do diagnóstico pelo clínico. São conhecidas e empregadas várias estratégias para melhorar o uso de antimicrobianos nos hospitais, algumas das quais, são meramente restritivas, e outras são educacionais. O presente trabalho avaliou um sistema de liberação de antibióticos de uso restrito, através da estratégia de restrição de formulários, os quais são cadastrados em um sistema informatizado em um grande hospital público no Brasil (estratégia restritiva). Foram avaliadas 26.612 requisições de 22 antibióticos controlados por meio de um sistema informatizado para solicitação/liberação desses antibióticos. Os resultados mostraram que 95% das solicitações foram completamente liberadas, com apenas 0,52% de não liberação desses medicamentos. A falta de dados microbiológicos para subsidiar as decisões da liberação e a falta de dados clínicos dos pacientes podem ser os responsáveis pela quase total liberação desses medicamentos. Os resultados também mostraram uma completa falta de padronização de tratamentos, com grandes variações de doses e tempo de terapêutica. A grande quantidade de antibióticos em uso restrito nesse hospital pode interferir de maneira direta na autonomia do prescritor, levando-o a recorrer, quase sempre, a esses antibióticos. É fundamental que as gestões dos hospitais garantam condições técnicas e estruturais para que se implementem programas eficazes de controle do uso de antibióticos (antibiotic stewardship), gerando economia financeira e redução de indicadores de resistência bacteriana.
Avaliação das características físicas e biofarmacotécnicas de comprimidos preparados com farelo da fécula e farelo da farinha da mandioca, usando uma máquina de compressão instrumentada
(2011) Orsi, Valéria de Campos
Neste trabalho, foi projetado, construído e testado uma máquina de compressão instrumentada, denominada Máquina de Compressão da UNISO (MCU). A MCU foi montada sobre uma prensa hidráulica manual, podendo transmitir uma força de compressão ao pó ou grânulo em estudo, através da sua prensa hidráulica, de até 15 toneladas-força. O conjunto de punções e a matriz foram usinados usando aço VND e VC 131 respectivamente, com dureza adequada para suportar os esforços oriundos do processo de fabricação dos comprimidos. Para medir a força de compressão, assim como o deslocamento do punção superior, transdutores foram instalados em posições específicas na máquina de compressão. Os sinais analógicos enviados pelos transdutores instalados na MCU foram processados por um ADC de 16 bits. A interface homem-máquina e o sistema de aquisição de dados necessários para operar a MCU, foi desenvolvido usando a linguagem de programação LabView. Os objetivos deste trabalho foram testar a MCU e fazer a caracterização das propriedades físico-químicas de comprimidos de liberação rápida, oriundos de formulações experimentais, quando submetidos a forças de compressão diferentes. Foram utilizados como principais excipientes dois subprodutos provenientes da indústria de processamento da mandioca, geralmente descartados ou subutilizados, que são os farelos da farinha (Ffa) e da fécula (Ffe) da mandioca de linhagem IAC 13. Os resultados dos testes físico-químicos e farmacotécnicos, envolvendo o Ffa e Ffe foram comparados com os obtidos da análise de outra formulação que usa o mesmo fármaco modelo, porém tendo como principal excipiente o Amido 1500. Os comprimidos produzidos usando o Ffa, Ffe e o Amido 1500 foram analisados através de testes farmacopéicos e por estudos teóricos propostos por Walker e Heckel. A MCU apresentou versatilidade, produzindo informações em tempo real e precisas dos processos físicos durante a produção dos comprimidos. O estudo dos farelos como excipientes em comprimidos produzidos com pressões mais elevadas indicam características físicas semelhantes às apresentadas pelo Amido 1500, confirmando estudos anteriores que os farelos têm potencial como desintegrante em forma farmacêutica de comprimido.
Avaliação de sistemas sólidos particulados, gastrorretensivos flutuantes, obtidos por geleificação ionotrópica
(2011) Queiroz, Lidiane Ruiz Tonon
O objetivo desse estudo foi desenvolver e avaliar sistemas sólidos particulados, gastrorretensivos, flutuantes, obtidos a partir de dispersões emulsivas com alginato de sódio, tendo importância na obtenção de grânulos carregados com os fármacos onde flutuam e são mantidos por um período de tempo maior no seu local de ação e/ou absorção, com isso, há uma melhora significativa no efeito terapêutico e na dose terapêutica. Azitromicina (AZM), Claritromicina (CLT), Prednisona (PDS), Fluconazol (FLC) e Ranitidina (RNT) foram usados como fármacos modelos. A técnica utilizada para obtenção dos sistemas particulados foi fundamentada na gelificação ionotrópica do alginato de sódio com íons cálcio. A caracterização dos sistemas particulados foi feita através da taxa de carregamento, flutuação, lag time e esferonicidade dos grânulos. A caracterização físico-química dos fármacos nos grânulos foi realizada através de espectroscopia de difração de raios x e calorimetria exploratória diferencial. Para avaliar o perfil de liberação dos fármacos foi realizado um ensaio de dissolução. Os resultados mostraram que a flutuação é imediata exceto para o FLC e o tempo de flutuação é superior à 24h. A taxa de carregamento é influenciada pela lipofilicidade do fármaco. A taxa de carregamento baixa da RNT pode estar relacionada à hidrofilicidade ou à degradação oxidativa. O FLC, muito provavelmente, induz o aparecimento de formas metastáveis dos lipídios. Os resultados de DSC e DRX indicam mudança no estado sólido da AZM e CLT e alteração química da PDS. O perfil de liberação mostrou liberação controlada para AZM e CLT e redução da taxa de liberação para FLC e PDS. Concluímos que a geleificação ionotrópica de emulsões contendo alginato de sódio é uma estratégia útil para veiculação de AZM e CLT, em sistemas gastrorretensivos flutuantes.
Avaliação do cogumelo Agaricus bisporus como um agente protetor contra os efeitos tóxicos do chumbo na exposição materna
(2023) Caetano, Erika Leão Ajala
Chumbo (Pb) é um contaminante ambiental nocivo capaz de impactar vários tecidos dentro do corpo humano. O uso de recursos naturais, como cogumelos medicinais, mostra-se promissor para diminuir os efeitos nocivos do Pb. Com isso em mente, nossa investigação centrou-se no potencial do Agaricus Bisporus, um tipo de cogumelo, para neutralizar as consequências tóxicas da exposição ao Pb por meio de experimentos envolvendo ratos e nematoides. Em nossos ensaios, submetemos os animais a doses combinadas de Agaricus Bisporus (Ab) por e Pb. Esta dupla exposição foi explorada em dois modelos in vivo separados: ratas grávidas e C. elegans. No caso de ratas grávidas, as ratas Wistar foram divididas em quatro grupos distintos (n = 5/grupo): Grupo I - Controle; Grupo II – Ab 100 mg/kg; Grupo III – Pb 100 mg/L; Grupo IV – Ab+Pb - 100 mg/kg + 100 mg/L. Este regime de exposição persistiu até o 19º dia de gestação, quando as ratas prenhes foram eutanasiadas. Avaliamos uma série de resultados, incluindo ganho de peso, toxicocinética, características hematológicas, marcadores bioquímicos, indicadores de estresse oxidativo, bem como capacidade reprodutiva e desenvolvimento embriofetal. Notavelmente, a coadministração desses cogumelos desempenhou um papel significativo no alívio dos impactos nocivos da exposição ao Pb e na promoção da recuperação. Notavelmente, Agaricus Bisporus exibiu propriedades antioxidantes, levando a melhorias nos parâmetros de estresse oxidativo. Além disso, o cogumelo exibiu uma capacidade parcial de reverter os danos à morfologia fetal e aos atributos ósseos. Em nossa investigação envolvendo C. elegans, fizemos observações dignas de nota. A co-exposição ao Pb juntamente com 100 mg/mL de Agaricus Bisporus demonstrou redução na mortalidade embrionária e larval. Essa combinação também levou ao aumento do tamanho e da motilidade da ninhada em comparação com os nematóides expostos apenas ao Pb. Além disso, observamos a mitigação da transmissão de toxicidade reprodutiva dos pais do nematoide para seus descendentes. Com base nessas descobertas, propomos que os atributos antioxidantes de Agaricus Bisporus têm o potencial de mitigar as consequências desfavoráveis da toxicidade reprodutiva induzida por Pb. Consequentemente, este antioxidante natural pode servir como uma contramedida valiosa contra o impacto prejudicial do Pb na saúde reprodutiva.