Dissertações e Teses

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Ações e estratégias para o acompanhamento de pacientes com transtornos mentais desinstitucionalizados
(2020) Fulone, Izabela
Introdução: Embora possam contribuir para melhores desfechos com os cuidados necessários aos pacientes com transtornos mentais graves, o uso sistemático das melhores evidências científicas disponíveis na formulação e implementação de políticas de saúde mental é um dos maiores desafios atuais em sistemas de saúde. Objetivo: sintetizar e disseminar evidências para melhorar o cuidado de pacientes com transtornos mentais graves desinstitucionalizados e investigar o padrão de uso de antipsicóticos de segunda geração (SGA) dispensados pelo Sistema Único de Saúde (SUS) para tratamento da esquizofrenia e transtornos esquizoafetivos. Método: utilizou-se as ferramentas de SUPORTE a Ensaios e Revisões relevantes para as Políticas (SUPPORT) para o desenvolvimento da síntese de evidências e de sua disseminação por meio do Diálogo Deliberativo (DD). A investigação do uso de SGA foi conduzida por meio de registros das Autorização de Procedimentos de Alta Complexidade (APAC), armazenados no Sistema de Informação Ambulatorial do SUS (SIA/SUS), entre os anos 2008 a 2017. Resultados: a busca e a análise crítica na literatura identificaram seis estratégias para melhorar o cuidado de pacientes com transtornos mentais desinstitucionalizados. As deliberações obtidas no DD com importantes stakeholders validaram e contribuíram para a disseminação da síntese de evidências. Dentre os usuários de SGA registrados no banco de dados estudado, foram identificados 759.654 pacientes com esquizofrenia ou transtorno esquizoafetivo. Risperidona (33,1%), olanzapina (29,6%), quetiapina (27,7%), ziprasidona (5,1%) e clozapina (4,5%) foram os mais usados. Em idosos, a quetiapina (47,4%) foi a mais utilizada e em crianças, a risperidona (63,3%). A maioria dos pacientes trocaram pelo menos uma vez o SGA e os fatores associados à troca foram: sexo feminino, idade avançada e diagnóstico de transtorno esquizoafetivo (p < 0,001 para cada variável). Usuários de risperidona tiveram maior frequência de trocas (58/100 pacientes-ano), enquanto que a clozapina teve a menor frequência de troca (37/100 pacientes-ano). Entre as crianças e adolescentes estudadas (n=49.943), houve diferença de sexo, com predomínio do sexo masculino (p < 0,001). Conclusão A maioria das estratégias identificadas apresentaram correspondências em dispositivos da política de saúde mental brasileira, porém não estavam completamente implementados, dificultando o cuidado desta população. A investigação do uso de SGA gerou informações relevantes sobre o perfil dos usuários, a diferença de sexo, padrão de utilização e de troca de SGA no mundo real, que poderão contribuir para melhorar a prática de cuidados, a gestão, o planejamento e o uso de recursos.
Analgésicos, antipiréticos e anti-inflamatórios não esteroides em prescrições pediátricas
(2010) Ferreira, Tânia Regina
A prescrição pediátrica deve ser bastante minuciosa, levando em conta aspectos específicos desta população, tipos de formas farmacêuticas e formulações comercialmente disponíveis, dose e indicação clínica com evidências de segurança e eficácia. Com muita frequência, a prescrição nas faixas pediátricas é baseada em extrapolações de doses e/ou modificações de formulações para adultos, ignorando-se completamente as diferenças entre crianças e adultos. Estima-se que 30% dos medicamentos contidos em prescrições pediátricas pertençam ao grupo dos analgésicos, antipiréticos (AA) e/ou dos anti-inflamatórios não esteroides (AINE). A maioria dos AINE tem indicação restrita na faixa pediátrica. Considerando os aspectos relacionados ao uso racional de medicamentos em pediatria e a escassez de trabalhos brasileiros que avaliem e comparem o uso de medicamentos em pacientes assistidos pelo setor SUS e N-SUS, esta pesquisa se propõe avaliar a indicação e a utilização de AA e AINE em crianças, a partir de análise de prescrições pediátricas e de informações fornecidas pelos cuidadores no ano de 2009, em Sorocaba, SP. Amostra composta por 150 receitas (101 – SUS e 49- N-SUS) seguidas de entrevista foram obtidas em nove locais privados (drogarias) e em nove locais públicos (seis Unidades Básicas de Saúde, dois ambulatórios de unidades préhospitais e uma clinica de especialidades médicas). Observou-se no SUS maior prevalência da dipirona (61,8%) e no N-SUS do ibuprofeno (33%), p≤ 0,05. Todos os usos considerados contraindicados foram provenientes do N-SUS (10,2%). Cerca de 70% das indicações referidas não encontram respaldo na literatura. Esta análise mostrou que não existem prescrições pediátricas de AA e AINE nesta amostra, que atendam o critério de uso racional quando proveniente do setor N-SUS e em menos de 5% do SUS. Cabe ressaltar que os clínicos que prescrevem pelo N-SUS, selecionam de maneira apropriada o medicamento em 76,0% das vezes, dado este mais elevado que o SUS (60,0%). Porém, ambos se equivocam na escolha da dose, frequência, além de não especificar o tempo de duração do tratamento. Observando os elementos relacionados à prescrição verifica-se que em 50% da totalidade das receitas, não havia a presença da via de administração; em mais de 80% não foi encontrada a quantidade total do medicamento necessária para o tratamento completo e pelo menos em 70% não constava a concentração. Conclui-se que as prescrições pediátricas de ambos os setores são incompletas e precisam urgentemente ser melhoradas. Os tratamentos estão focados somente em condutas medicamentosas descritas de maneira incompleta, duvidosa, com usos off label relacionados à indicação, faixa etária, frequência, dose e duração do tratamento, não constando nenhuma orientação não medicamentosa por escrito.
Análise das demandas judiciais para o tratamento da artrite reumatoide no Estado de São Paulo
(2011) Camargo, Iara Alves de
Os biomedicamentos e anticorpos monoclonais vêm representando, nos últimos anos, relevante incremento de custo dos procedimentos de atenção à saúde do Estado de São Paulo. A finalidade deste trabalho foi descrever e analisar a utilização dos biomedicamentos e anticorpos monoclonais para o tratamento de artrite reumatoide, obtidos por via judicial, no estado de São Paulo, de 2003 a 2010, quanto às recomendações dos protocolos clínicos, ao seguimento farmacoterapêutico do paciente, à opinião do paciente sobre a evolução da sua doença e satisfação com os medicamentos, identificar as razões e caminhos utilizados para o ingresso da ação judicial, e suspeita de reações adversas aos medicamentos. Trata-se de estudo observacional descritivo, transversal, com análise de processos judiciais movidos contra o governo do Estado de São Paulo nas Varas da Fazenda Pública da Capital nos quais houve decisões favoráveis para recebimento desses medicamentos, e entrevistas a pacientes que receberam os biomedicamentos e anticorpos monoclonais para tratamento de artrite reumatoide. O instrumento de coleta de dados continha questões relativas ao paciente, à assistência médica, aos medicamentos objeto do estudo, ao seguimento farmacoterapêutico, aos caminhos utilizados para ingresso da ação judicial e às suspeitas de reações adversas aos medicamentos (RAM) obtidos. Em 60,4% (n=543/899) do universo de autores não existiam dados de faixa etária. O sexo feminino foi maioria (81,5%), sendo 85,1% dos processos constituídos por mandados de segurança. Os medicamentos foram prescritos por 185 médicos, e a representação jurídica, em sua maioria, coube a três de um total de 61 advogados. Os dados revelaram que em 100% a representação jurídica era particular. Constatou-se que 40,4% utilizaram um, ou nenhum, medicamento do protocolo clinico anteriormente à indicação do medicamento biológico. Em 89,2% dos casos as receitas médicas provinham de serviços de saúde não vinculados ao SUS, estando em desacordo com a legislação em 94,4% dos casos. Foram efetuadas entrevistas em 39,3% (n = 226/575) dos autores em cujos processos constaram os respectivos telefones, onde 85,4% ingressaram com ação judicial sem solicitar o medicamento a qualquer instituição anteriormente. Os médicos orientaram a via judicial para obtenção de medicamento em 73,5% dos casos, e 50,4% dos entrevistados nunca se reuniu com o advogado. A opinião do paciente sobre o medicamento mostrou que 72,1% os consideraram eficazes, e 54,4% consideraram que a doença curou, ou melhorou. O laboratório farmacêutico manteve comunicação frequente com 64% dos pacientes. O medicamento foi suspenso em 45,1% dos pacientes, 8% devido ao aparecimento de reações e 25,7% por ordem médica. Em 31,4% (n=71/226) houve reação no local da aplicação. Houve suspeita de RAM, em 31,4% (n=72/226), 19 destes com internações hospitalares provocadas por RAM e um evoluiu para morte. Após aplicação do algoritmo de Naranjo, a causalidade da RAM pelo medicamento pode ser atribuída como provável em 29,2% dos casos e, como possível, em 70,8%. Acredita-se que ações judiciais podem estar servindo a interesses farmacêuticos ou científicos, uma vez que existe contato direto do laboratório farmacêutico com o paciente, com intermediação de médicos.
Avaliação crítica e comparação de recomendações de diretrizes de prática clínica para o tratamento da esquizofrenia em crianças e adolescentes: uma pesquisa metodológica
(2022) Alves, Maíra Ramos
Introdução: O número de diretrizes de prática clínica (CPG) tem aumentado substancialmente, principalmente na área da saúde mental pediátrica. No entanto, pouco se sabe sobre a qualidade das diretrizes de prática clínica e das recomendações para o tratamento de transtornos como a esquizofrenia em crianças e adolescentes. Objetivo: Avaliar a qualidade do reporte das diretrizes e das recomendações para o tratamento e manejo da esquizofrenia em crianças e adolescentes. Métodos: As diretrizes de prática clínica foram identificadas por meio de um protocolo prospectivo de busca sistemática no EMBASE (Excerpta Medical Database, via Ovid); MEDLINE (via Ovid); PsycINFO (via Ovid); PubMed, Epistemonikos; Biblioteca Virtual em Saúde; Global Index Medicus e bancos de dados específicos para diretrizes clínicas. Foram considerados para inclusão documentos de 2004 a dezembro de 2020. A qualidade das diretrizes foi avaliada de forma independente por três ou quatro revisores usando os instrumentos AGREE II. As diretrizes foram consideradas de alta qualidade se pontuaram ≥60% nos domínios 3 e 6 do instrumento AGREE II. Os diferentes sistemas de classificação de evidências foram descritos, a qualidade das recomendações foi avaliada em pares utilizando o instrumento AGREE-REX e as recomendações foram descritas e comparadas. Resultados: A busca nas bases de dados recuperou 3.182 resultados. Destes, 2.030 foram selecionados e 29 seguiram para a etapa de leitura de texto completo. Após esta fase, 4 diretrizes foram selecionadas para extração. Apenas uma das diretrizes foi considerada de alta qualidade na avaliação usando o AGREE II. As recomendações farmacológicas foram as únicas descritas para todas as fases do tratamento. As pontuações do AGREE-REX foram menores para as recomendações psicossociais. Conclusão: Ainda são poucos os estudos clínicos e as diretrizes sobre esquizofrenia em crianças e adolescentes. A qualidade dos documentos era geralmente baixa e a qualidade do reporte das recomendações tem muito a melhorar. Também falta transparência acerca da qualidade das evidências e força das recomendações.
Desenvolvimento e caracterização de filmes de fibroína de seda e membrana de celulose bacteriana para veiculação de extratos de plantas medicinais
(2018) Batain, Fernando
ANTECEDENTES: Aloe vera (L.) Burm.f, Matricaria recutita L. e Calendula officinalis L. são plantas medicinais amplamente estudadas e com resultados promissores. Contudo, a falta de controle dos extratos vegetais afasta este recurso terapêutico da prática médica cotidiana. OBJETIVO: Projetar, desenvolver e caracterizar filmes de membrana de celulose bacteriana (mCB) e de filmes hidrogelatinosos de fibroína de seda (FH-FS) contendo extratos vegetais padronizados de A. vera, C. officinalis e M. recutita. MÉTODOS: Para veiculação dos extratos vegetais foram preparadas membranas de celulose por biossíntese bacteriana e FH-FS. Os FHFS foram preparados utilizando Polietilenoglicol 400 (PEG 400) previamente dissolvido em água (3%). Os extratos vegetais diluídos em água e incorporados em mCB e FH-FS foram avaliados para determinar a concentração inibitória mínima (CIM), propriedades mecânicas (tração e compressão), mucoadesão e perfil de liberação. A caracterização físico-química das mCB e dos FH-FS incorporados com extratos vegetais foram realizados por calorimetria exploratória diferencial (DSC) e espectroscopia de infravermelho com transformada de Fourier (FTIR). RESULTADOS: Os extratos vegetais de A. vera e M. recutita apresentaram atividade antimicrobiana contra as cepas S. aureus, P. aeruginosa e E. coli. O extrato de C. officinalis apresentou atividade contra S. aureus e P. aeruginosa. Os extratos vegetais de A. vera e C. officinalis quando incorporados na mCB inibiram o crescimento para os mesmos microrganismos, exceto E. coli. As concentrações dos extratos utilizadas no FH-FS não foram suficientes para inibir o crescimento microbiano. A análise dos resultados de FTIR mostram que as propriedades físico-química dos extratos não foram alteradas na presença de mCB e FHFS. Os eventos endotérmicos e exotérmicos observados nos FH-FS e mCB com extrato vegetal sugere uma leve redução da estabilidade físico-química quando comparados sem adição de extratos vegetais. A análise das propriedades fisiomecânicas e mucoadesão são alteradas na presença dos extratos vegetais. O perfil de liberação dos extratos é influenciado pelo veículo mCB ou FH-FS. A concentração final de PEG 400 nas formulações de FH-FS foi de 0,26%. CONCLUSÃO: A análise dos resultados obtidos neste estudo sugere que os FH podem ser utilizados como carreadores de extratos vegetais para fins medicinais de uso tópico.
Desfechos neonatais em gestantes adolescentes assistidas pelo Sistema Único de Saúde de Sorocaba: estudo de coorte : acrônimo : GADOL
(2016) Honorato, Danylo José Palma
Introdução: A taxa de gestação na adolescência vem caindo ao longo dos anos, todavia, apesar dos indicadores apontarem uma queda da taxa de fecundidade, os números finais dessas gestações ainda são preocupantes. Existem muitos estudos que avaliam os desfechos neonatais, porém, são poucos aqueles que avaliam partindo de um pré-natal adequado. E a escassez fica mais evidente, quando se associa gestantes adolescentes mais jovens. Objetivo: Determinar o risco de desfechos neonatais em gestantes adolescentes mais jovens (10-13anos) acompanhadas adequadamente em serviço público especializado. Método: Estudo de coorte, realizado na policlínica Municipal Doutor Edward Maluf da cidade de Sorocaba durantes os anos de 2008 a 2014. Adolescentes (10-17 anos) grávidas, atendidas no serviço de pré-natal de alto risco, compuseram a amostra. Os desfechos neonatais (apgar 1 e 5 minutos, peso ao nascer e prematuridade) de adolescentes com 10-13 anos foram comparados com adolescentes de 14-15 anos e 16-17 anos. Os dados foram obtidos de prontuários e de entrevistas com os profissionais que atenderam as pacientes. Regressão logística foi utilizada para determinar os fatores preditivos para os desfechos negativos neonatais entre as diferentes faixas etárias. Resultados: De 1112 adolescentes acompanhadas, 758 compuseram este estudo, sendo 272 (35,8%) entre 16-17 anos; 436 (57,5%) 14-15 anos; 50 (6,6%) 10-13 anos. A maioria é alfabetizada 749 (99%), iniciou o pré-natal no primeiro trimestre 554 (80%) sendo acompanhadas em mais de seis consultas 718 (96%). O tipo de parto mais frequente em todos os grupos foi o parto normal 68,6%. Adolescentes mais jovens apresentaram a menor taxa de parto cesárea (24,5%), porém foi o com maior número de parto fórceps (8,1%). A presença de comorbidades entre as adolescentes foi de 131 (17,3%) casos, sendo mais expressivo no grupo com maior idade 67,9%. A prematuridade foi observada em 10,2% dos recém-nascidos, praticamente a mesma proporção com baixo peso e ligeira predominância do sexo masculino. Baixo peso e prematuridade do RN não diferem entre as faixas etárias de maneira significativa (p>0,05). Gestantes entre 10 e 13 anos apresentaram resultados significativos na redução dos índices de Apgar. Conclusão: Adolescentes grávidas adequadamente atendidas, durante o prénatal, em serviço especializado, podem apresentar melhores desfechos em neonatos. Faixa etária entre 10 e 13 anos tem maior risco de terem filhos com valores mais baixos de Apgar 1 e 5 minutos.
Efeitos adversos tardios em sobreviventes do câncer na infância e adolescência: estudo caso-controle
(2015) Livinalli, Annemeri
[Antecedentes]: Crianças e adolescentes sobreviventes de câncer apresentam efeitos adversos tardios ou complicações relacionados ao tratamento. O crescimento desta população graças à evolução dos tratamentos também aumenta o percentual de indivíduos sobreviventes e vulneráveis a sequelas após o término da terapia empregada. O monitoramento sistemático desses sobreviventes é importante para promover a detecção precoce das complicações e permitir a implementação de intervenções que possam minimizar as comorbidades. [Objetivo]: Identificar e caracterizar os efeitos adversos tardios em sobreviventes de câncer na infância e adolescência submetidos a terapia antineoplásica (quimioterapia e/ou radioterapia) e determinar os fatores preditivos associados a eles. [Método]: Trata-se de estudo caso-controle, uni-institucional, realizado no ambulatório do Grupo em Defesa da Criança com Câncer – GRENDACC - Jundiaí/ SP, em pacientes submetidos a tratamento do câncer no período de 1995 a 2012 . Os casos foram definidos como sendo aqueles em que foi detectado o efeito adverso tardio na consulta ou nos resultados de exames solicitados. Controles foram pacientes consecutivos que aderiram ao seguimento anual no ambulatório VER, recrutados pelo mesmo método da mesma população onde se identificou os casos. Todos os possíveis efeitos adversos tardios identificados foram classificados em diferentes graus conforme o sistema de graduação Common Terminology Criteria for Adverse Events versão 4.0. Considerou-se sobreviventes de câncer, pacientes que finalizaram a terapia antineoplásica há pelo menos dois anos, sem recidiva da doença. Utilizou-se como medida de associação o Odds Ratio (OR) ajustado por sexo e idade no início do seguimento por regressão logística. [Resultados]: De 111 participantes potencialmente elegíveis, 62 sobreviventes atenderam os critérios de inclusão, sendo 17 (27,4%) deles com alterações em exames que podem representar efeito tardio adverso. Destes casos, oito (47%) apresentaram efeito adverso tardio sobre o sistema endocrinometabólico, sete (41,2%) no sistema cardiovascular, cinco (29,4%) no sistema musculoesquelético, um (5,9%) nos sistemas auditivo e renal, respectivamente. A gravidade desses efeitos adversos tardios variou entre o grau 1 e grau 2. Na análise estatística, a razão de prevalências para os fatores preditivos testados (sexo, idade, etnia e terapia empregada) não foi significativa. [Conclusão]: Nessa amostra, foram identificados e caracterizados efeitos adversos tardios nos sobreviventes do câncer. A frequência e gravidade desses efeitos adversos não demonstraram diferenças entre os tratamentos empregados e nenhum fator preditivo esteve associado ao risco de aparecimento de tais efeitos.
Elaboração e validação de instrumento de avaliação sobre o conhecimento de reações adversas a medicamentos em pediatria: acrônimo : QUESA
(2012) Tavares, Sheilla Siedler
[Antecedentes]: O uso seguro e eficaz de medicamentos pediátricos requer informação adequada. Assim, o cuidado do paciente realizado por equipes de saúde de assistência, que lidam diretamente com o medicamento, envolve amplo conhecimento da farmacoterapia e da identificação e manejo das potenciais reações adversas relacionadas ao uso de medicamentos. [Objetivo]: Desenvolver e iniciar o processo de validação de um instrumento de avaliação sobre o conhecimento das equipes de saúde de hospital a respeito das reações adversas a medicamentos em pediatria. [Método]: Trata-se de estudo observacional, transversal, descritivo e analítico para construir e iniciar a validação de um instrumento, denominado QUESA. As etapas envolvidas incluíram: i. Seleção dos domínios e facetas com base em referencial teórico; ii. Formulação das questões do instrumento; iii. Validação de conteúdo realizado por meio de julgamento de diferentes examinadores (juízesavaliadores, painelistas), que analisaram a representatividade dos itens em relação às áreas de conteúdo e à relevância dos objetivos a serem medidos. Os juízesavaliadores (painelistas) informaram seu nível de concordância em cada uma das afirmativas do instrumento, nas sucessivas rodadas, utilizando-se da escala tipo Likert com quatro pontos; iv. Validação de critério, para isso foi empregado como critério externo o resultado do instrumento aplicado ao grupo focal especialista comparado ao resultado da aplicação ao grupo focal equipe de saúde de assistência em hospital; v. Validação de fidedignidade ou reprodutibilidade: verificado pelo teste e reteste ao grupo focal especialista e; vi. Consistência interna verificada por meio de análise com as quais a pontuação do teste se correlaciona. [Resultados]: O QUESA foi estruturado em três partes. A parte inicial contém o roteiro para o preenchimento do instrumento; a parte dois inclui a caracterização do profissional entrevistado e a parte três contém as 13 afirmativas, que devem ser respondidas pelo entrevistado da equipe de saúde do hospital quanto ao grau de concordância (concordo plenamente, concordo, discordo plenamente, discordo). O instrumento foi submetido a três rodadas de avaliação com os 16 painelistas selecionados. O instrumento apresenta três domínios (D1: Conceitual e manifestações sobre reações adversas a medicamentos em pediatria; D2: Identificação e manejo das suspeitas de reações adversas a medicamentos em pediatria e D3: Notificação das reações adversas a medicamentos em pediatria) e sete facetas. Se o entrevistado acertar todas as afirmativas (TOTAL TEÓRICO) sua pontuação pode variar entre 42 e 56 pontos, conforme grau de concordância ou discordância respondido (plenamente ou não). O instrumento foi aplicado duas vezes (com intervalo médio de cinco dias) no grupo focal de 46 especialistas para a primeira aplicação e para a segunda aplicação 40 especialistas resultando em pontuação 48,2 ± 3,7 e 48,3 ± 3,8 respectivamente. Estes resultados mostram que não há diferença estatisticamente significante entre eles (p=0,690; teste t de Student para amostras emparelhadas). O coeficiente de correlação intraclasse foi de 0,80. A aplicação do QUESA em 61 profissionais de equipes de saúde assistencial hospitalar de sete hospitais de Sorocaba resultou em pontuação média de 42,1 ± 3,4. Estes resultados diferem estatisticamente (p< 0,001, teste t de Student para amostras independentes) da pontuação obtida pelos especialistas. Isso significa que o instrumento QUESA tem validade para discriminar especialistas e equipes de saúde de assistência no hospital. [Conclusão]: Este estudo identificou três indicadores relevantes para avaliação do conhecimento sobre RAM. Estes indicadores poderão servir para um estudo de grande porte para verificação de fragilidades na identificação, manejo e notificação de RAM por equipes assistenciais de saúde hospitalar no Brasil.
Estratégias implementadas em instituições públicas brasileiras para abordar a judicialização da saúde
(2020) Yamauti, Sueli Miyuki
Introdução: A judicialização da saúde pode ser entendida como uma resposta da sociedade às necessidades prementes por cuidados em saúde, que possivelmente não estão sendo adequadamente abordadas pelo sistema de saúde. Quando em excesso, ela é um fenômeno que pode aumentar os custos e os gastos públicos e, consequentemente, desestruturar o sistema judiciário e os serviços de saúde. As instituições públicas que vivenciam a judicialização da saúde, utilizam alguma estratégia para abordá-la, mas, por serem pouco publicitadas, elas ainda não foram catalogadas. Objetivo: Analisar as estratégias implementadas em instituições públicas, dos sistemas de saúde e da justiça, para abordar a judicialização da saúde. Métodos: Revisões sistemáticas de escopo que consideraram quaisquer documentos, publicados até março de 2019, que descreviam qualquer tipo de estratégia implementada em instituições públicas para abordar a judicialização da saúde no Brasil. As buscas foram efetuadas em 18 bases eletrônicas de informação, na literatura cinzenta e nas referências dos documentos, utilizando-se o descritor “judicialização da saúde”. As estratégias implementadas foram agrupadas com base em suas principais características e categorizadas de acordo com a legislação brasileira e definições da Organização Mundial da Saúde. Posteriormente, foram realizados dois estudos transversais que compararam as propostas de estratégias para abordar a judicialização da saúde na América Latina e no Caribe, elaboradas por Pinzón-Flórez et al. e a judicialização da assistência farmacêutica no Brasil, por Vieira et al. com as estratégias implementadas e identificadas pela revisão de escopo. Por fim, elaborou-se um protocolo de revisão sistemática com o objetivo de analisar a efetividade das estratégias implementadas para abordar a judicialização da saúde. A revisão sistemática será realizada somente após a obtenção do seu registro junto ao International prospective register of systematic reviews. Resultados: As revisões de escopo identificaram 78 estratégias implementadas em instituições públicas, as quais 59 (75,6%) estavam em funcionamento (março/2019); 45 (57,7%) foram implementadas pelas instituições de saúde; 73 (93,6%) utilizaram os recursos humanos e a infraestrutura existentes e; 56 (71,8%) celebraram acordos interinstitucionais. Elas foram distribuídas em nove categorias: i. Apoio técnico ao judiciário, ii. Comitê estadual da saúde, iii. Organização da assistência, iv. Cumprimento das decisões judiciais, v. Sistema informatizado de informações, vi. Processo administrativo, vii. Defesa do ente público, viii. Comissão de farmácia e terapêutica e ix. Métodos de solução consensual de conflitos. As análises comparativas mostraram que a maioria das estratégias propostas por Pinzón-Flórez et al. e por Vieira et al. coadunam com as estratégias implementadas em instituições públicas e com políticas e programas de governo brasileiros. Conclusões: As estratégias implementadas no Brasil atuam em diversos níveis de atenção à saúde, de forma intersetorial e interinstitucional. Dessa forma, elas conseguem intervir simultaneamente em várias atividades exercidas pela Administração Pública que são sensíveis à judicialização da saúde. Além disso, são factíveis de serem implementadas ou adaptadas em contextos parecidos, embora necessitem de dispositivos legais, infraestrutura, recursos humanos e, principalmente, vontade política dos tomadores de decisão.
Estudo comparativo de eficácia e custo de curativos a base de prata em queimaduras tratadas ambulatorialmente
(2013) Moreira, Silvia Silva
CONTEXTO: As evidências científicas ainda são insuficientes para determinar se os tipos de curativos contendo prata, utilizados no tratamento de queimaduras de segundo grau diferem entre si quanto ao tempo para completar a epitelização das feridas, a proporção de lesões epitelizadas e a melhora dos sintomas associados. Análises sobre custos destes curativos em pacientes queimados tratados ambulatorialmente, considerando o serviço prestado pelo Sistema Único de Saúde, também não estão disponíveis na literatura. OBJETIVOS: Analisar a eficácia, segurança e custos dos curativos de prata nanocristalina e sulfadiazina de prata a 1% no tratamento ambulatorial de pacientes com queimaduras superficiais. DESENHO DO ESTUDO: Ensaio clínico, controlado, randomizado, cego, em paralelo, realizado em único centro, comparando dois tipos de curativos a base de prata em pacientes queimados, tratados em regime ambulatorial. MÉTODO: Pacientes adultos entre 18 e 65 anos, com queimaduras de segundo grau, tratados em regime ambulatorial, foram randomizados (1:1) em dois grupos: sulfadiazina de prata a 1% e curativo a base de prata nanocristalina. Os desfechos primários compreenderam o tempo para completar a epitelização da ferida e a proporção de lesões epitelizadas por completo em 15 dias. Os desfechos secundários incluíram o número de trocas de curativos, o nível de dor associado à sua aplicação, custos totais diretos médicos, necessidade de cirurgia, incidência de infecção e presença de reações adversas locais. RESULTADOS: Foram randomizados 52 pacientes, 25 para o grupo sulfadiazina a 1% e 27 para o grupo prata nanocristalina. Não houve diferença estatisticamente significante em relação à epitelização em quinze dias nem na análise por intenção de tratar (DM = -11,96 IC 95% -33,8- 9,9 p = 0,27), nem na análise por protocolo (DM = -0.28 IC 95% -7,71 – 7,14 p = 0,93). O número médio de trocas de curativos de sulfadiazina de prata a 1% na análise por intenção de tratar (8,56 ± 6,3) foi significativamente superior aos de prata nanocristalina (3,25 ± 1,9) (DM = 5,30 IC 95% 2,61 – 7,98 p = 0,0004) e na análise por protocolo as trocas no grupo sulfadiazina de prata a 1% (10,81 ± 5,0) também superiores ao grupo prata nanocristalina (3,57 ± 1,7) (DM = 7,23 IC 95% 4,41 – 10,05 p < 0,001). O nível médio de dor nos pacientes tratado com sulfadiazina de prata a 1% não foi diferentemente significativo aos tratados com prata nanocristalina na análise por intenção de tratar (DM = -0,16 IC 95% -2,54 - 0,26 p = 0,09) nem na análise por protocolo (DM = -0,86 IC 95% -1,87 - 0,14 p = 0,09). O custo total médio do curativo nos tratamentos considerados eficazes, não diferem entre as intervenções (DM = - 292,41 IC 95% - 722,57 – 137,76 p = 0,15). A necessidade de cirurgia foi semelhante nos dois grupos (2 pacientes em cada intervenção). Não foram observadas reações adversas locais e presença de infecções em nenhuma das intervenções. CONCLUSÃO: O presente estudo não identificou diferenças significativas quanto à eficácia e custo das duas intervenções.
Frequência de eventos adversos nas mulheres com HIV/AIDS em terapia antirretroviral: uma revisão sistemática e metanálise
(2022) Oliveira, Jardel Corrêa de
Antecedentes: A terapia antirretroviral (TARV) é recomendada para todas as pessoas com HIV/Aids e como qualquer tratamento de uso crônico, apresenta efeitos adversos. Pouco se sabe sobre esses efeitos em mulheres vivendo com HIV/AIDS. Objetivo: Determinar a incidência de eventos adversos em mulheres com HIV/AIDS em terapia antirretroviral. Métodos: Revisão sistemática que incluiu ensaios clínicos controlados e randomizados que avaliaram eventos adversos em mulheres em uso de qualquer TARV, com pelo menos 12 semana de seguimento. Desfechos foram o número de mulheres com eventos adversos clínicos e/ou laboratoriais relacionado ou não a TARV, descontinuação do tratamento, eventos adversos graves (grau 3 e/ou 4) e sérios, eventos adversos sobre o aparelho reprodutor feminino e a saúde óssea e o número de morte por todas as causas e relacionadas à TARV. Foram excluídos estudos de profilaxia pré e pós-exposição ao HIV, de mulheres grávidas ou amamentando, de coinfecção com tuberculose, hepatite B ou C, análises post hoc, extensões abertas sem comparador, e com TARV ou doses não utilizadas na prática clínica. Não houve limitação ao status de publicação, período de condução do estudo e idioma. A busca se deu no Medline, Embase, Cochrane Library, Epistemonikos, Lilacs, Who Index e em portais de registros de ensaios clínicos. A equipe selecionou, em pares e de forma independente, todas as citações, resumos e artigos de texto completo; conflitos foram resolvidos por consenso ou por um terceiro revisor. Para o risco de viés utilizou-se a ferramenta RoB2 da Cochrane. Estimou-se a taxa de incidência de eventos por 1000 pessoas-ano, ajustada por tempo e perda de seguimento. Resultados: Foram identificados 21.238 estudos para triagem, dos quais 10 (n=4.716 pessoas; 2.871 mulheres) atenderam ao critério de elegibilidade. Sete estudos incluíram apenas mulheres. A maioria (80%) não teve cegamento. Quatro tiveram uma quantidade de perdas de seguimento que poderiam interferir nos seus resultados. Seis eram da indústria farmacêutica e três tiveram financiamento misto. Nove tiveram alto risco de viés. A descontinuação do tratamento por qualquer evento adverso variou entre diferentes esquemas ARV, sendo que a análise combinada de todos as TARV mostrou uma taxa de incidência média de descontinuação do tratamento de 20,78 eventos por 1000 pessoas-ano (ICr 95% 5,58-57,31). A descontinuação por eventos adversos relacionados a TARV de todos os tratamentos agregados ocorreu em uma média de 4,31 por 1000 pessoas-ano (ICr 95% 0,13-54,72). Nenhum dos estudos avaliou eventos adversos no sistema reprodutor feminino. Apenas um estudo analisou a ocorrência de osteoporose. Conclusão: A escassez de informações sobre eventos adversos da TARV especificamente em mulheres, aliado ao alto risco de viés da quase totalidade dos estudos existentes, grande parte deles com participação da indústria farmacêutica, não permite que se estabeleçam conclusões sobre esquemas preferenciais para uso em mulheres com HIV/Aids. Novos estudos são necessários, com desenho metodológico e qualidade científica adequados para avaliar os eventos adversos da TARV em mulheres, de maneira a subsidiar uma abordagem centrada nas pessoas, capaz de manejar oportunamente tais eventos adversos e garantir ao máximo a adesão ao tratamento.
Monitoramento do uso de medicamentos biológicos fornecidos por determinação judicial a pacientes com psoríase no Estado de São Paulo
(2013) Silveira, Miriam Sanches do Nascimento
O acesso a medicamentos pela via judicial tem sido o caminho trilhado por pacientes que requerem medicamentos, muitas vezes não disponibilizados no Sistema Único de Saúde (SUS) para tratar enfermidades crônicas. Não existem dados disponíveis sobre a efetividade, segurança, monitoramento clínico e uso racional do medicamento disponibilizado. O objetivo deste estudo foi analisar o monitoramento do uso de medicamentos biológicos fornecidos por via judicial para tratar psoríase (PSO) no estado de São Paulo. Para a efetivação deste estudo optou-se pelo método transversal descritivo. Foram entrevistados pacientes com PSO que demandaram medicamentos biológicos, por via judicial, ao estado de São Paulo entre os anos de 2004 e 2010. Informações sobre características sociodemográficas, médico-sanitárias e político-administrativas foram complementadas com dados obtidos das respectivas ordens de dispensação (OD) emitidas pela Secretaria de Saúde do estado de São Paulo (SES-SP), contendo medicamento biológico para tratamento de PSO, e autos correspondentes. Conforme recomendação das diretrizes, o uso de agentes biológicos se aplica a pacientes com psoríase moderada a grave, que não respondem ou têm uma contraindicação, ou, ainda, que são intolerantes a terapias tópicas, fototerapia e terapias sistêmicas. Além disso, monitoramento clínico anual por meio de exames laboratoriais e pelo menos uma consulta médica foram considerados critérios de aderência da prática clínica às recomendações de guias terapêuticos. Os dados das suspeitas de reações adversas (RAM) foram avaliados para compreender o padrão das RAM relacionado à natureza da reação (sistema ou órgão afetado), agente biológico envolvido, causalidade e gravidade. Foram entrevistados 203 proponentes e analisados 190 processos solicitando biológicos para psoríase (adalimumabe, efalizumabe, etanercepte e infliximabe). Os proponentes são, em maioria, do sexo masculino (63,6%), com idade entre 19 a 59 anos (73,4%), residentes em São Paulo (59,6%). Obtiveram o medicamento por mandado de segurança (59,5%), sem nunca (86,2%) ter solicitado o medicamento biológico para outra instituição, seja SUS ou privada, utilizando-se da prerrogativa de gratuidade de justiça (72,6%), embora fossem representados por advogado particular (91,1%) e atendidos em consultórios médicos privados (69,5%). Os pacientes utilizaram o medicamento biológico por 24,0 ± 14,9 meses (média ± dp) e, no momento da entrevista, 44,9% ainda faziam uso. Daqueles que deixaram de usar os medicamentos, 26,6% abandonaram o tratamento por motivos relacionados à piora do quadro, RAM ou à falta de eficácia, em 13,8% dos casos o médico suspendeu a medicação. Nenhuma das prescrições médicas analisadas atendeu aos preceitos legais. Resultados relativos ao monitoramento clínico revelaram que 25,2% não foram submetidos a exames laboratoriais para controle do tratamento, embora todos tenham passado por consulta médica pelo menos uma vez no ano. Apenas 14,5% seguem as recomendações de uso de guias terapêuticos. Quarenta por cento dos pacientes apresentaram um ou mais RAM relacionada com agentes biológicos (n= 84 pacientes; 3,5 eventos/pacientes) e desses 67,8% desenvolveram RAM grave (2,7 eventos/paciente). Os resultados evidenciam o perfil das demandas judiciais para psoríase em São Paulo e mostram que os pacientes chegaram ao recurso da via judicial por dificuldades de acesso pelas vias institucionais do SUS. O acesso facilitado pela via judicial favorece o uso do medicamento por tempo prolongado, por meio de prescrições não conformes, frequência elevada de RAM e monitoramento clínico inadequado. Diferenças importantes entre a prática clínica e as recomendações das diretrizes são evidentes no tratamento desses pacientes. Em geral, os agentes biológicos foram associados a taxas significativamente mais elevadas de RAM, levando à cessação do uso.
Nifedipino e sulfato de terbutalina: estudo comparativo de eficácia tocolítica e riscos de efeitos maternos e neonatais
(2012) Padovani, Tânia Regina
[ANTECEDENTES] Os agentes tocolíticos são usados para inibir o trabalho de parto prematuro a despeito de limitados benefícios neonatais. O nifedipino (bloqueador de canais de cálcio) parece ser mais eficaz como tocolítico que o sulfato de terbutalina (beta- 2adrenérgico), com efeitos secundários maternos mínimos, mas ainda não existem evidências conclusivas sobre os efeitos sobre o concepto. [OBJETIVOS] Comparar nifedipino e sulfato de terbutalina quanto à eficácia tocolítica e os riscos de efeitos adversos maternos, fetais e neonatais no parto prematuro. [MÉTODO] Ensaio clínico controlado, randomizado realizado em três hospitais de Sorocaba-SP, Brasil incluindo mulheres sem comorbidades com idade entre 18 e 40 anos, gravidez única e tópica, entre 24 a 33 semanas e 6 dias, com dilatação cervical de até 4 cm e bolsa das águas íntegras, com diagnóstico de trabalho de parto prematuro, para o qual a tocólise está indicada. As pacientes foram randomizadas para receber nifedipino (via oral) ou sulfato de terbutalina (via intravenosa). Os desfechos primários para medir efetividade tocolítica foram: inibição das contrações uterinas em 12 horas, intervalo médio de tempo entre o início da terapia tocolítica e a tocólise efetiva, recorrência de trabalho de parto prematuro em 48 horas. Os indicadores de segurança maternos (alterações hemodinâmicas, respiratórias e aparecimento de efeitos adversos comuns e sérios consequentes ao uso dos tocolíticos utilizados) e fetais (alterações dos batimentos cardíacos fetais e sinais de sofrimento fetal) foram também avaliados. Os efeitos neonatais incluíram: Apgar, peso, oxigenioterapia, entubação oro traqueal, necessidade de tratamento intensivo, dias de internação em UTI e ocorrências de sepse, icterícia, síndrome de dificuldade respiratória, enterocolite necrotizante, hemorragia intracraniana e óbito. [RESULTADOS] Selecionaram-se 663 mulheres, das quais 66 preencheram os critérios de inclusão. A inibição eficaz das contrações uterinas no trabalho de parto prematuro dentro de 12 horas foi semelhante após administração de nifedipino (90,6%, N= 32) e sulfato de terbutalina (91,1%, N= 34), p=0,832. A mediana do prolongamento do parto foi de 19 dias para o nifedipino e 14 dias para o sulfato de terbutalina (p =0,743). A média de tempo para tocólise também foi semelhante: 2,2 horas nifedipino versus 2,4 horas sulfato de terbutalina (p =0,911). Não houve diferença entre os grupos quanto à recorrência de trabalho de parto prematuro em 48 horas (3,1% nifedipino versus 5,8% sulfato de terbutalina, p = 0,536), nem na frequência de parto prematuro dentro das 48 horas (12,5% do nifedipino versus 17,6%, p=0,733). Efeitos adversos comuns como rubor (RR = 0,07; IC95% 0,04 – 2,28; =0,001) e cefaleia (RR = 0,20; IC95%, 0,12 - 2,10; p =0,023) foram mais frequentes após administração de nifedipino. A administração do sulfato de terbutalina aumentou o risco para tremor (76,4%, p=0,001), náuseas (RR = 6,67; IC 95%, 0,75 – 6,94, p =0,001) e tonturas (RR = 5,0; IC 95%, 0,48 – 8,49, p =0,023). O número de efeitos adversos totais foi maior no grupo do sulfato de terbutalina ( p =0,001). As informações sobre os conceptos prematuros apontaram iferenças entre as terapias quanto ao Apgar, em cinco minutos (sulfato de terbutalina: x=7,6 e dp=1,4; nifedipino: x=8,2 e dp=0,9; p=0,043) [CONCLUSÃO] Concluí-se que não existem diferenças quanto a efetividade tocolítica entre nifedipino e sulfato de terbutalina nas doses utilizadas, no entanto, nifedipino se mostrou mais seguro pois apresentou menos efeitos adversos maternos e neonatais.
Perfil sociodemográfico e clínico, qualidade de vida e funcionalidade de pessoas com transtorno mental desinstitucionalizadas usuárias do serviço residencial terapêutico da cidade de Sorocaba
(2020) Mayer, Rejane Coan Ferretti
Introdução: Os Serviços Residenciais Terapêuticos (SRT) abrigam as pessoas com transtorno mental desinstitucionalizadas dos hospitais psiquiátricos que não possuem suporte familiar ou comunitário. Estes serviços possuem importante papel no processo de desinstitucionalização. Pessoas com transtorno mental podem adquirir incapacidades de longa duração, que acarretam prejuízos na funcionalidade e na qualidade de vida (QV). No Brasil, há pouca informação do perfil de usuários dos SRT e dados sistematizados sobre QV e funcionalidade, que possam subsidiar a melhor gestão destas pessoas, não foram encontrados. Objetivo: Caracterizar e verificar a associação entre o perfil sociodemográfico e clínico dos usuários dos SRT do município de Sorocaba e indicadores de qualidade de vida e funcionalidade. Método: Estudo transversal, realizado no período de julho de 2018 a julho de 2019, por meio de entrevistas nos SRT, utilizando os instrumentos WHOQOL-BREF (World Health Organization Quality of Life) para determinar a taxa de QV e o WHODAS 2.0 (World Health Organization Disability Assessment Schedule) para verificar o nível de funcionalidade e coleta de dados sociodemográficos e clínicos dos prontuários. Resultados: Apresentados em dois artigos. No primeiro artigo, de 359 usuários inicialmente registrados nas SRT, 245 participaram deste estudo. A maioria deles são homens (53,9%) de meia idade (50,9 ± 11,7 anos), com histórico de longos anos de internação (18,4 ± 9,1 anos), e curto tempo de desinstitucionalização (3,1 ± 3,1 anos), solteiros (93,1%), não alfabetizados (79,2%), que não estudam (94,3%), não trabalham (98,8%) e não administram o próprio benefício (85,7%). Apresentam deficiências intelectuais (38,4%) como principal diagnóstico de saúde mental, seguido de transtorno do espectro da esquizofrenia (34,7%). No segundo artigo, os questionários foram respondidos por 147 dos 245 caracterizados. A pontuação média total do WHOQOL-BREF foi de 66,5 ± 13,4 e o índice de funcionalidade médio foi 10,4 ± 7,6. Houve relação entre pessoas que estudam e qualidade de vida WHOQOLBREF (65,8 IC95% 63,5-68,1 versus 73,9 IC95% 67,5-80,3; p=0,04) ou nível de funcionalidade WHODAS 2.0 (10,9 IC95% 9,6–12,2 versus 5,1 IC95% 2,5-7,7; p=0,01). Houve correlação linear negativa fraca (r=0,41) entre valores mais elevados de qualidade de vida e a melhora da funcionalidade. Conclusão: Este estudo trouxe informações importantes para que gestores públicos desenvolvam melhores estratégias de cuidado para essa população e o processo de desinstitucionalização seja consolidado.
Plantas medicinais brasileiras no tratamento de doenças do trato respiratório superior e doenças brônquicas: revisão sistemática
(2014) Silva, Maria Carolina de Oliveira e
No Brasil, os medicamentos fitoterápicos são usualmente recomendados como tratamento de primeira escolha para doenças respiratórias. No entanto, existem incertezas sobre a efetividade deste tipo de tratamento. Esta revisão sistemática teve por objetivo avaliar quatorze plantas medicinais registradas na Anvisa, no tratamento de doenças trato respiratório superior e doenças brônquicas (Ananas comosus L. Merril, Echinacea purpurea Moench, Eucalyptus globules L., Glycyrrhiza glabra L., Hedera helix L., Malva sylvestris L., Mentha spp* (M. piperita ou M. villosa), Mikania spp* (M. glomerata or M. laevigata), Pelargonium sidoides D.C., Petasites hybridus L., Pimpinella anisum L., Polygala senega L., Psychotria ipecacuanha (Brot.) Stokes, Sambucus nigra L.). Foram incluídos estudos randomizados em pacientes adultos ou pediátricos com tal doença tratada por qualquer forma farmacêutica da planta medicinal em comparação com placebo, nenhum tratamento, ou uma terapia alternativa. A busca por estudos elegíveis foi realizada por meio de bases eletrônicas (Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) que contém Cochrane Acute Respiratory Infections Group’s Specialized Register; MEDLINE; EMBASE; CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature); Web of Science; Health Star (via OVID); AMED, the database of the Cochrane Complementary Medicine Field, LILACS; CAB abstracts, clinical trial.gov, WHO Trial Register e Banco de Teses brasileiro (CAPES)), foi realizada a análise de dados com verificação cruzada dos mesmos. A busca resultou em 199 artigos potencialmente elegíveis. Após revisão do artigo completo, os revisores por consenso decidiram incluir 16 artigos. A revisão envolveu 4.220 pacientes com doenças respiratórias, tratados com E.purpurea e P.sidoides. Para os resultados obtidos dos estudos incluídos (n=9) da planta medicinal E.purpurea, não houve padronização na forma de avaliação dos desfechos. No entanto, oitos estudos (n=9) apontaram benefícios para os sintomas globais no tratamento do trato respiratório e doenças brônquicas. Três dos quatro estudos que avaliaram o desfecho tosse, indicaram benefícios, quanto a gravidade e dias com sintomas. A planta P.sidoides, apresentou evidências bastante promissoras, os sete estudos avaliaram a redução da severidade dos sintomas, todos apresentaram superioridade no grupo tratamento. Dois estudos confirmaram a relação dosedependente da intervenção. Não houve em nenhum estudo, avaliação para o desfecho tosse. Ambas as plantas apresentaram efeitos adversos relatados, principalmente ligados a sintomas do sistema gastrointestinal considerados não grave. Para as outras doze plantas, pode-se afirmar que não existe evidência suficiente para as condições clínicas que esta revisão atende. Destaca-se, que dessas, duas plantas (M.glomerata e M.piperita) são financiadas pelo Ministério da saúde e distribuídas gratuitamente no SUS. Tendo em vista importantes discrepâncias entre a realidade da prática clínica e a abrangência deste estudo, sugere-se uma revisão dos registros e financiamento desses fitoterápicos nos respectivos órgãos responsáveis.
Prescrições pediátricas em um pronto-socorro de cidade do interior de São Paulo
(2011) Pedroso, Soraya Ayres
Introdução: A prescrição na faixa etária pediátrica muitas vezes baseia-se em extrapolações e adaptações do uso em adultos, informações obtidas de raros estudos populacionais e consensos de especialistas. A avaliação da segurança dos medicamentos para crianças não pode ser extrapolada de dados obtidos em adultos, pois os medicamentos tendem a ter toxicidade distinta nesta população. Objetivo: Identificar o padrão de utilização de medicamentos em uma unidade regional de emergência pediátrica e relacionar com uso off label, suspeitas de reações adversas (RAM) e indicações clínicas sem evidências. Métodos: Estudo observacional, transversal, descritivo. A amostra foi composta por 100 pacientes atendidos entre 0 e 12 anos, admitidos por um período mínimo de 4 horas de permanência na Unidade Regional de Emergência (URE) de Pediatria do Conjunto Hospitalar de Sorocaba. O cuidador responsável pelo paciente foi entrevistado com o auxílio de instrumento semi-estruturado para verificação de dados sociodemográficos, antecedentes familiares e possíveis fatores de risco para RAM. Os prontuários e as prescrições médicas foram examinados durante a coleta de dados. O algoritmo de Naranjo et al. (1981) foi utilizado para estabelecer o nexo causal entre o fármaco e a suspeita de RAM. A análise estatística dos dados obtidos foi realizada através do programa Graph Pad In Stat, versão 3.0 para Windows. Resultados: A maioria dos pacientes tinha mais de dois diagnósticos (56%). Cinquenta e oito por cento dos pacientes permaneceram por mais de 24 horas em observação no setor; destes 60% necessitaram de internação e 44% haviam sido submetidos a alguma internação anteriormente. Foram prescritos 744 medicamentos aos pacientes, o que corresponde a 82 fármacos, distribuídos em 35 classes terapêuticas. Cerca de 93% utilizaram quatro ou mais medicamentos após a admissão na URE. Houve prevalência dos medicamentos com ação sobre o sangue e órgãos hematopoiéticos e daqueles que atuam sobre o sistema nervoso (85%); antiinfecciosos para uso sistêmico (58%) e finalmente os que atuam sobre o sistema digestório (27%). Em relação ao uso racional dos medicamentos, verificou-se que o uso apropriado do medicamento variou entre 0 (cloridrato de cetamina, citrato de fentanila, cloridrato de metoclopramida e cloridrato de tramadol) e 100% (cloridrato de cefepima). As variáveis com prevalência de uso não racional foram dose e frequência. As suspeitas de RAM ocorreram em três pacientes, envolvendo o sistema dermatológico. Setenta e dois por cento dos pacientes receberam de 5 a 16 medicamentos injetáveis, não pertencentes à classe dos anti-infecciosos. Verifica-se que houve uso de medicamentos para indicações (n=89, 33,2%), doses (n=129, 48%) e frequência (n=145, 54%) não aprovadas pela Anvisa (off label) nas prescrições pediátricas na URE, CHS Sorocaba. Doze medicamentos dos quinze estudados tiveram uso off label quanto à indicação em mais de 20% das prescrições. Do grupo dos antiinfecciosos, (oito fármacos) três foram prescritos para indicações não aprovadas em mais de 30% das prescrições (cloridrato de vancomicina - 33%; claritromicina – 100% e ceftriaxona sódica – 85%). Os prescritores modificaram o uso registrado na Anvisa quanto a indicação clínica, dose e frequência de utilização da maioria dos medicamentos, caracterizando assim o uso off label, que foi estatisticamente significativo entre os grupos (p<0,0001). Conclusão: Houve uso off label de medicamentos relacionado principalmente a faixa etária, frequência e doses utilizadas, o que pode estar evidenciando muitas vezes a falta de conhecimento dos prescritores, a utilização de fontes de consulta não fidedignas ou mesmo a inexistência de estudos mais detalhados sobre a utilização de medicamentos em crianças. Observou-se que os medicamentos foram prescritos de maneira inapropriada na maioria dos casos, com erros em relação a dose e frequência, bem como indicação em faixa etária não aprovada. Alguns antibióticos destinados a reserva terapêutica, como o cloridrato de vancomicina, foram prescritos de forma indevida, aumentando o aparecimento de efeitos adversos e induzindo resistência bacteriana. A padronização de medicamentos no hospital, bem como protocolos clínicos deveriam ser elaborados por equipe multidisciplinar, com critérios rígidos e definidos em condutas baseadas em evidências. Torna-se necessário melhorar o nível educacional dos futuros prescritores e enfatizar a necessidade de cursos de reciclagem para os profissionais que já se encontram em atividade.
Qualidade de listas nacionais de medicamentos referenciadas na política nacional de medicamentos no Brasil: o complexo processo da seleção
(2015) Yamauti, Sueli Miyuki
INTRODUÇÃO: No Brasil, a Política Nacional de Medicamentos (PNM) e a de Assistência Farmacêutica (PNAF), por meio de adoção de listas de medicamentos, propõem a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename) e o Programa Farmácia Popular do Brasil (PFPB) como diretriz para garantir segurança, eficácia e qualidade dos medicamentos ao menor custo possível, promover seu acesso à população e seu uso racional. Dados sobre como o processo de seleção dos medicamentos vem sendo conduzido e análises sobre o elenco da Rename e do PFPB, não foram encontradas. OBJETIVO: Analisar o elenco de medicamentos de listas nacionais brasileiras considerando as diretrizes da PNM. MÉTODO: Os elencos do PFPB 2012 e da Rename 2012, 2013 e 2014 foram comparados entre si e com a 18ª Lista Modelo de Medicamentos Essenciais da Organização Mundial da Saúde (OMS) (EML) para avaliar a essencialidade, segundo a definição da OMS. A comparação do PFPB com os componentes da Assistência Farmacêutica analisa o alinhamento do programa com a PNAF. A racionalidade dos fármacos contidos na Rename 2013 e que foram considerados como substitutos terapêuticos à EML ou não referentes (fármacos que existem somente na Rename) foram avaliados utilizando a classificação proposta pela La revue Prescrire como: Nada de novo (NN), Julgamento reservado (JR) ou Inaceitável (IN) em função do seu valor terapêutico comparado. Além disso, a Rename dos anos 2010, 2012, 2013 e 2014 foram analisadas quanto ao perfil de inclusão e exclusão em relação às políticas de saúde vigentes no Brasil. Os dados foram sistematizados e analisados quali e quantitativamente. RESULTADOS: O elenco do PFPB contém 119 medicamentos, no qual 19,3% e 52,9% não estão listados na Rename 2012 ou na EML, respectivamente. Constatou-se que 16% dos medicamentos do PFPB não pertencem à atenção básica. A Rename 2013 contém 413 fármacos, sendo 223 (53,9%) constam na EML e 98 (25,8%) necessidades não cobertas. Dos 66 (15,9%) substitutos terapêuticos aos da EML e dos 124 (30,0%) não referentes, foram encontrados 36 NN, 10 JR e 17 IN. Em 2012, a definição de Rename foi alterada e sua revisão excluiu 163 e incluiu 364 itens. Parte destes itens incluídos foi classificada como: i. moléculas em duplicidade (mesma eficácia, segurança e comodidade), ii. excesso de formas farmacêuticas para um mesmo fármaco, iii. elevado número de medicamentos para tratar uma doença e ausência de produtos para tratar agravos considerados prioridades em saúde pública, (medicamentos oncológicos, antídotos e para emergências). CONCLUSÃO: Existem 6 problemas relacionados à essencialidade dos medicamentos do elenco do PFPB e da Rename 2013, ou seja, presença de fármacos não essenciais e sem valor terapêutico agregado. As Rename 2012, 2013 e 2014 foram se distanciando das diretrizes e dos princípios estabelecidos na PNM e na PNAF, fatos que revelam falta de alinhamento e de planejamento para atender às necessidades de saúde da população brasileira.
Segurança no uso de medicamentos por pacientes com doença de Alzheimer: usuários da farmácia de medicamentos especializados do Município de Sorocaba
(2019) Ferreira, Tânia Regina
A doença de Alzheimer é o tipo de demência mais comum e apesar de poder atingir pessoas adultas em qualquer idade, a maioria são idosos. Devido ao crescente aumento do número desta população, esta doença é considerada problema de saúde pública mundial. Os idosos são o grupo que mais consome medicamentos o que pode ocasionar aumento do número de reação adversa aos medicamentos (RAM) e de prescrições inapropriadas, com consequente prejuízo para a sua saúde. Dados nacionais relacionados à segurança do tratamento medicamentoso da doença de Alzheimer não foram encontrados na literatura pesquisada. Esta tese teve por objetivo analisar a segurança no uso de medicamentos prescritos para pessoas com doença de Alzheimer, usuários da Farmácia de Medicamentos Especializados (FME) do município de Sorocaba, estado de São Paulo, a fim de: i) determinar a prevalência e a gravidade de reações adversas autorreferidas aos medicamentos prescritos para o tratamento da doença de Alzheimer, em específico aos anticolinesterásicos (donepezila, galantamina, rivastigmina) e o antagonista dos receptores N-metil-D-aspartato (memantina) (artigo 1); e ii) determinar a prevalência de medicamentos e de prescrições potencialmente inapropriados nos idosos com doença de Alzheimer, bem como descrevê-los (artigo 2). Neste estudo de desenho transversal, as informações a respeito do número de pacientes com cadastro ativo para a retirada dos medicamentos para o tratamento da doença de Alzheimer foram coletadas do sistema informatizado MEDEX, no período entre dezembro e abril de 2017. No período entre junho e setembro de 2017 ocorreram as entrevistas com os pacientes e/ou os seus responsáveis, a fim de coletar os desfechos: prevalência de reações adversas autorreferidas aos medicamentos donepezila, galantamina, rivastigmina e memantina; caracterização das RAM em relação à frequência de acometimento e gravidade (artigo 1); prevalência de prescrições potencialmente inapropriadas (PPI) de acordo com os critérios de Beers 2019; prevalência de medicamentos potencialmente inapropriados (MPI) segundo as classes terapêuticas; e prevalência de MPI que devem ser evitados em idosos (artigo 2). Encontrou-se uma população de 285 pessoas com doença de Alzheimer cadastradas no sistema MEDEX. No artigo 1 “Frequência e gravidade das reações adversas medicamentosas prescritas para a doença de Alzheimer no Brasil: estudo transversal”, 250 (88,4%) pessoas foram entrevistadas e participaram do estudo. Desta amostra, houve predomínio de mulheres (63,1%), faixa etária de 75 anos ou mais (70,3%), com comorbidades (70,3%) e que não faziam uso de polifarmácia (63,0%). A presença de pelo menos uma RAM foi observada em 209 (83,6%) pacientes (933 relatos de RAM), sendo 41,6% para donepezila, 21,5% para galantamina, 13,8% para rivastigmina e 4,3% para memantina. Os efeitos adversos mais prevalentes estiveram associados ao sistema nervoso central e foram caracterizados de comum frequência (57,1%) e gravidade leve (89,0%). Seis pacientes foram hospitalizados, em maioria, devido ao uso da galantamina. No artigo 2 “Prescrições potencialmente inapropriadas para idosos com doença de Alzheimer: estudo transversal”, de um total de 237 idosos, 234 atenderam aos critérios de elegibilidade e participaram do estudo que verificou a prevalência de PPI. Das 234 prescrições avaliadas (uma prescrição/idoso), 66,7% (n=156) era inapropriada. Esta população caracterizou-se também por mulheres (62,2%), com 75 anos ou mais (76,8%) e que não faziam uso de polifarmácia (38,5%). Dos 1.073 medicamentos prescritos, 30,5% (n=327) era MPI, sendo pertencentes principalmente ao sistema nervoso central e ao aparelho cardiovascular; com destaque para quetiapina (12,8%) e ácido acetilsalicílico (11,6%), respectivamente. Em torno de 45,2% dos MPI deveriam ser evitados em idosos, com destaque para a sertralina (14,2%). Observou-se número elevado de relatos de RAM relacionados aos medicamentos prescritos para o tratamento da doença de Alzheimer bem como de PPI, demonstrando a necessidade de intervenções que melhorem aspectos relacionados à segurança do uso de medicamentos por esta população. Os achados deste estudo podem contribuir para o profissional de saúde na melhoria dos cuidados relacionados à segurança do uso de medicamentos para o tratamento da doença de Alzheimer.
Terapia antimicrobiana empírica versus terapia antimicrobiana dirigida por hemocultura em sepse na UTI
(2014) Pedroso, José Victor de Miranda
Antibioticoterapia empírica de amplo espectro antimicrobiano para tratar sepse, sepse grave e choque séptico, quando adequada, reduz mortalidade; no entanto, existe risco de que esse tratamento possa expor os pacientes à utilização excessiva de antibióticos. Antibioticoterapia guiada por hemocultura tem sido proposta como estratégia para reduzir o risco dessa exposição, entretanto dados sobre desfechos de mortalidade são incertos. Este estudo tem como objetivo comparar a efetividade da antibioticoterapia empírica versus antibioticoterapia dirigida por hemocultura em pacientes adultos com diagnóstico de sepse, sepse grave ou choque séptico causado por qualquer microrganismo sobre mortalidade, tempo de hospitalização e resistência bacteriana. Trata-se de um estudo de coorte prospectiva, realizada em único centro, no Brasil, durante o ano de 2013. Foram analisados pacientes adultos admitidos na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), com diagnóstico de sepse, sepse grave ou choque séptico, definidos de acordo com a Surviving Sepsis Campaign, causada por qualquer microrganismo. Foram excluídos pacientes que não tiveram hemocultura positiva. O tratamento incluiu antibioticoterapia empírica (definida como a manutenção de uma antibioticoterapia inicial empírica de amplo espectro) ou antibioticoterapia dirigida por hemocultura (adequação da antibioticoterapia segundo resultado da cultura sanguínea, usando antibióticos mais específicos). Os desfechos avaliados incluíram mortalidade, resistência bacteriana, tempo de internação na unidade intensiva e tempo de internação hospitalar. Na análise comparativa entre as intervenções testadas foi utilizado o teste não paramétrico de Mann-Whitney para as variáveis quantitativas e, para as variáveis qualitativas, empregou-se o teste do qui-quadrado de Pearson. A análise foi ajustada para sexo, idade, Apache II e SOFA. De 686 pacientes internados na UTI durante o ano de 2013, 91 tiveram hemocultura positiva e foram diagnosticados com sepse, sepse grave ou choque séptico, sendo submetidos 58 (63,7%) à antibioticoterapia empírica e 33 (36,3%) à antibioticoterapia dirigida. Os pacientes apresentavam média de idade de 52,7 anos ± 18,5 predominando o sexo masculino (73,6%), raça caucasiana (79,1%), e as infecções predominantes foram por bactérias Gram positivas (80,2%). A mortalidade hospitalar geral foi de 56,9% entre pacientes submetidos à antibioticoterapia empírica versus 48,5% entre aqueles submetidos à antibioticoterapia dirigida [HR 0,44 (IC95% 0,24 –0,82), p=0,009]. A média de internação na UTI foi de 15,2dias (dp ± 10,2) para os de antibioticoterapia empírica e de 35 dias (dp ± 1,9) para os de antibioticoterapia dirigida [HR 0,37 (IC95% 0,19 – 0,71) p=0,003]. As intervenções não diferem quanto ao risco de multirresistência. Este estudo concluiu que o uso de antibioticoterapia dirigida em pacientes com sepse, sepse grave ou choque séptico reduz a mortalidade geral hospitalar.
Uso de antidepressivos e benzodiazepínicos no Sistema Único de Saúde de Porto Feliz-SP
(2011) Fulone, Izabela
A adição de benzodiazepínicos (BDZ) aos antidepressivos (ADT) é frequente no tratamento de depressão maior, ainda que não haja provas convincentes que tal combinação seja mais efetiva que os ADT em monoterapia. Os benefícios da terapia combinada, segundo evidências científicas, se perdem após 30 dias, além disso o uso prolongado de BDZ pode acarretar danos ao paciente. Objetivos: investigar o uso de ADT combinados ou não a BDZ em usuários com depressão maior atendidos no sistema único de saúde (SUS) do município de Porto Feliz-SP e relacioná-los com indicadores de uso racional (medicamento apropriado, posologia e duração adequadas) e fatores de risco para desenvolvimento de reações adversas a medicamentos (RAM). Paralelamente, caracterizar o consumo de ADT e BDZ pelos usuários do SUS e verificar a adequação da lista de medicamentos do programa de Saúde Mental constante na relação municipal de medicamentos essenciais (Remume). Casuística e Método: trata-se de um estudo observacional, transversal, retrospectivo, analítico, desenvolvido no SUS de Porto Feliz, Estado de São Paulo, Brasil. A população de estudo foi composta por pacientes em tratamento com antidepressivos (n=870) com diagnóstico de depressão (n=265), atendidos no período de janeiro de 2008 a dezembro de 2009. Os dados foram extraídos das fichas de retirada de medicamentos da farmácia municipal, dos prontuários médicos e de informações obtidas com a equipe de saúde. As frequências foram analisadas por meio dos testes de comparação de proporções, qui-quadrado e exato de Fisher. O consumo foi mensurado em DDD/10.000 habitantes/dia. A REMUME foi comparada às listas de medicamentos essenciais internacional (WHO-2011), nacional (Rename-2010), estadual (Resme-SP-2010 e Dose Certa). Resultados: das 4.813 prescrições contendo ADT, 33,2% foram destinadas a tratar depressão maior, sendo 53,7% (p<0,05) por meio de terapia combinada e 42,3% em monoterapia. O ADT mais utilizado foi a fluoxetina 58,4% (p<0,001). O uso racional da terapia combinada, até 4 semanas, foi constatado em apenas 1,4% dos pacientes e 47,8% utilizavam inadequadamente por mais 360 dias ininterruptamente. Medicamento apropriado 94,3% (p=0,002) e posologia adequada 94,3% (p=0,01) prevaleceram nos pacientes em monoterapia. Entre os fatores de risco para RAM, destaca-se a polifarmácia (84,5%), a presença de comorbidades (57,7%) e a idade avançada (27,1%). Aproximadamente 2,2% das prescrições utilizavam doses acima da faixa usual recomendada, sendo 91,4% para idosos. Em 2008 e 2009, a fluoxetina (DDD/10.000=156,2/152,2) e o diazepam (DDD/10.000=118,9/118,1) foram os mais consumidos. Na Remume constam nove ADT e quatro BDZ, oito não constam na WH0-2011, na Rename-2010, na Resme-SP-2010. Quatro medicamentos não se encontram no Programa Dose Certa e três deles não existem em nenhuma das outras listas de referência, sugerindo a presença de medicamentos considerados não essenciais e fármacos com mesmo valor terapêutico e custo mais elevado. Conclusão: a constatação de pacientes com depressão maior, com fatores de risco para RAM, utilizando por longo tempo terapia combinada evidenciam falta de critério de racionalidade de uso destes medicamentos. Sugere-se reavaliação do tempo de terapia combinado, educação de pacientes, maior capacitação dos prescritores e dos serviços prestados, incluindo reavaliação da psicoterapia oferecida pelo município, assim como uma revisão da Remume.

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